BAB III

ILUSTRASI KASUS DAN FOLLOW UP

3.1 Anamnesis
3.1.1 Ilustrasi Kasus
Seorang pasien perempuan berumur 55 tahun dengan tinggi badan 155 cm dan berat
badan 58 kg datang ke IGD RSSN Bukit Tinggi pada tanggal 22 januari 2015 jam 17.45
WIB. Pasien sebelumnya memeriksakan dirinya di RSUD Sungai Dareh Damasraya. Pasien
sempat dirawat inap di RSUD tersebut selama 4 hari. Selama rawat inap disana kondisi
pasien semakin memburuk, karena Rumah Sakit itu kekurangan alat CT Scan Head maka
pasien di rujuk ke RSSN Bukit Tinggi. Awal mula pasien mulai mengalami gejala strok yakni
saat pasien pulang dari pasar untuk menjual beras dan siangnya berangkat ke kebun karet
untuk memanen getah karet. Saat itu tiba-tiba pasien merasakan sakit kepala dan anggota
gerak kiri terasa berat terutama dibagian bahu sebelah kiri. Gejala lain yang dirasakan pasien
seperti lidah terasa berat dan kerongkongan terasa sakit. Pasien memiliki riwawat penyakit
sebelumnya hipertensi kurang lebih 4 tahun dan obat yang sering dikonsumsi adalah
captopril. Saat mulai merasa gejala hipertensi pasien selalu memeriksakan kondisinya di
bidan dekat rumahnya, hanya saja obat yg diberikan sering lupa di minum dengan alasan
sibuk terhadap pekerjaannya. Untuk pola makan pasien sendiri, makan secara teratur, hanya
saja kurang memperhatikan porsi kandungan nutrisinya. Pasien tidak ada alergi terhadap
obat-obatan maupun makanan. Saat awal masuk ke RSSN, pasien masih dapat berbicara,
BAB, BAK secara normal. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi
alkohol.
3.1.2

Keluhan Utama
Anggota gerak kiri terasa berat tarutama di bagian bahu sejak 4 hari yang lalu, sakit

kepala dan kerongkongan terasa sakit.

3.1.3

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien didiagnosa mengalami strok hemoragik dengan gejala anggota gerak kiri terasa

berat terutama di bagian bahu. Pasien juga mengalami sakit kepala dan sakit tenggorokan.
Namun pasien tidak merasakan mual dan muntah. Pasienpun tidak mengalami kelainan pada
buang air besar dan buang air kecil.

3.1.4

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi kurang lebih empat tahun dengan tekanan darah sistole tertinggi 180

mmHg.
3.1.5

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit strok dikeluarga pasien, baik orang tua maupun saudara

pasien. Hanya saja, kakak pasien ada riwayat hipertensi.

3.2 Pemeriksaan Fisik
Hasil pemeriksaan fisik di IGD RSSN pada tanggal 22 januari 2015 :
Keadaan Umum : Sedang
Tanda vital
-

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Frekuensi nadi : 65 x / mnt

Frekuensi pernapasan : 20 x / menit

- Suhu : 36 oC

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran

: Compos Mentis (CM)

Thorax
Cor

: S1S2, regular, m (-)

g (-)

Pulmo : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen

: Supel, NTE (-), BU (+) N

Ref. Babinsky (-/-)

Ets : Motorik

555 444
555 444

3.3 Pemeriksaan Penunjang

Gula darah random

Darah lengkap

Ureum

Kreatrinin

EKG

Elektrolit

3.4 Diagnosa Kerja

Diabetes Melitus tipe II dengan komplikasi ulkus dibetikum.

3.5 Terapi / Tindakan
Terapi yang diberikan pada 22 januari 2015 :

Pasang O2 2-3 e/i

IVFD NaCl 0,9 % 500mL/12 jam

Injeksi Ranitidine 2x1 amp

Asam Folat 1x1

Neurodex 1x1

Injeksi Citicholin 250 mg 2x1

Loading manitol 250 mg + Lasix amp

3.6 Follow Up
A. Hari Pertama (22 januari 2015)
S : Pasien datang melalui IGD dengan keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama
bagian bahu dan sakit kepala.
O : Kesadaran CM, TD : 150/90 mmHg
GDR : 120 mg%
Ureum : 48 mg%
Kreatinin : 1,2 mg%
Hemoglobin : 15,4gr%
RR: P 20, S 20, M 20

Natrium : 131 mmol/L Trombosit : 281.000

Kalium : 4,0 mmol/L Hematokrit : 45.6 vol %
Klorida : 95 mmol/L
Leukosit : 12.970 gr%

A : Strok Hemoragik
P : Terapi yang di berikan yaitu :

Pasang O2 2-3 e/i

IVFD NaCl 0,9 % 500mL/12 jam

Asam Folat 1x1 (21.00)

Neurodex 1x1 (21.00)

Loading manitol 4x125 mg + Lasix amp (24.00)

B. Hari Kedua (23 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala.
O:

Gula darah nuchter

: 102 mg%

Gula darah 2 jam pp : 103 mg%

Asam Urat

: 5,1 mg%

Total Kolesterol

: 254 mg%

HDL Kolesterol

: 58 mg%

LDL Kolesterol

: 177 mg%

Trigliserida

: 91 mg%

Tekanan darah
Pagi

: 160/100 mmHg

Siang : 140/100 mmHg

Malam : 150/100 mmHg
RR: pagi 20, siang 20, malam 20
A : Strok Hemoragik
P : Terapi yang di berikan yaitu :

IVFD NaCl 0,9 % 500mL/12 jam

Injeksi Ranitidine 2x1 amp (08.00)

Asam Folat 1x1 (08.00)

Neurodex 1x1 (08.00)

PCT 4x500mg (18.00 dan 22.00)

Injeksi Citicholin 250 mg 2x1 (08.00)

Injeksi Nicholin 250mg 2x1 (20.00)

Loading manitol 4x125 mg + Lasix amp (06.00; 12.00; 18.00 dan 24.00)

C. Hari ketiga (24 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala.
O : Tekanan darah
Pagi

: 130/90 mmHg

Siang : 170/110 mmHg

Malam : 180/120 mmHg
RR: P 20 S20 M20
A : Strok Hemoragik
P : Terapi yang di berikan yaitu :

IVFD NaCl 0,9 % 500mL/12 jam

Forneuro 1x1 (08.00)

PCT 4x500mg (08.00 dan 12.00)

Ulsafat Syr 3xCth (12.00)

Injeksi Ranitidine 2x1 amp (08.00)

Loading manitol 4x125 mg + Lasix amp (06.00; 12.00 dan 18.00)

D. Hari keempat (25 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala.
O : Tekanan darah
Pagi

:-

Siang : 210/130 mmHg

Malam : 200/120 mmHg
RR: P 20 S20 M20
A : Strok Hemoragik
P : Terapi yang di berikan yaitu :

IVFD NaCl 0,9 % 500mL/12 jam

Forneuro 1x1 (08.00)

PCT 4x500mg (06.00 dan 12.00)

Ulsafat Syr 3xCth (08.00; 12.00 dan 18.00)

Injeksi Ranitidine 2x1 amp (20.00)

Nicholin 2x250mg (08.00 dan 20.00)

Loading manitol 3x125 mg + Lasix amp (02.00; 10.00 dan 18.00)

E. Hari kelima (26 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala.
O : Tekanan darah
Pagi

: 130/90 mmHg

Siang : 160/110 mmHg

Malam : 150/100 mmHg
RR: P 20 S20 M20
A : Strok Hemoragik
P : Terapi yang di berikan yaitu :

IVFD NaCl 0,9 % 500mL/12 jam

Forneuro 1x1 (08.00)

PCT 4x500mg (06.00 dan 12.00)

Ulsafat Syr 3xCth (08.00; 12.00 dan 18.00)

Lansoprazole 1x1 (18.00)

Cap cam I 2x1 (18.00)

Loading manitol 2x125 mg + Lasix amp (06.00 dan 18.00)

F. Hari keenam (27 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala.
O : Tekanan darah
Pagi

: 180/120 mmHg

Siang : 150/100 mmHg

Malam : 160/100 mmHg
RR: P 20 S20 M20
A : Strok Hemoragik.
P : Terapi yang di berikan yaitu :

Forneuro 1x1 (08.00)

Ulsafat Syr 3xCth (08.00; 12.00 dan 18.00)

Amlodipin 1x10mg (08.00)

Lansoprazole 1x1 (18.00)

Cap cam I 3x1 (18.00)

Candesartan 8 mg 1x1 (18.00)

Loading manitol 1x125 mg + Lasix amp (18.00)

G. Hari ketujuh (28 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala.
O : Tekanan darah
Pagi

: 140/100 mmHg

Siang : 130/90 mmHg

Malam : 120/90 mmHg

RR: P 20 S20 M20

A : Strok Hemoragik.
P : Terapi yang di berikan yaitu :

Forneuro 1x1 (08.00)

Ulsafat Syr 3xCth (08.00; 12.00 dan 18.00)

Amlodipin 1x10mg (08.00)

Lansoprazole 1x1 (18.00)

Cap cam I 3x1 (08.00; 12.00 dan 18.00)

Candesartan 8 mg 1x1 (18.00)

H. Hari kedelapan (29 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala sudah
berkurang.
O : Tekanan darah
Pagi

: 120/80 mmHg

Siang : 150/90 mmHg

Malam : 140/90 mmHg
RR: P 20 S20 M20
A : Strok Hemoragik
P : Terapi yang di berikan yaitu :

Forneuro 1x1 (08.00)

Ulsafat Syr 3xCth (08.00; 12.00 dan 18.00)

Amlodipin 1x10mg (08.00)

Lansoprazole 1x1 (18.00)

Cap cam I 3x1 (08.00; 12.00 dan 18.00)

Candesartan 8 mg 1x1 (18.00)

I. Hari kesembilan (30 januari 2015)

S : keluhan anggota gerak kiri terasa berat terutama bagian bahu dan sakit kepala sudah
berkurang.
O : Tekanan darah
Pagi

: 130/90 mmHg

 Siang : Malam : RR: P 20 S20 M20

A : Strok Hemoragik.
P : Terapi yang di berikan yaitu :

Forneuro 1x1 (08.00)

Ulsafat Syr 3xCth (08.00; 12.00 dan 18.00)

Amlodipin 1x10mg (08.00)

Lansoprazole 1x1 (18.00)

Cap cam I 3x1 (08.00; 12.00 dan 18.00)

Candesartan 8 mg 1x1 (18.00)