STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH

STANDAR
ASUHAN
KEPERAWATAN

No. Dokumen
Tanggal Terbit

PENGERTIAN

ETIOLOGI

MANIFETASI KLINIS

No. Revisi

PPN PSIK
Universitas
Jember
Halaman
1/9

Ditetapkan oleh
Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus

Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi
mikroorganisme pada saluran kemih.
Penyebab stroke antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C.
Suzanne, 2002)
Faktor Resiko Stroke
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita
stroke dibanding wanita.
Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko
terkena stroke.
Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena
stroke
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
Hipertensi
Penyakit jantung
Kolesterol tinggi
Obesitas
Diabetes Melitus
Polisetemia
Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
Merokok,
Peminum Alkohol,
Obat-obatan terlarang.
Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga, makanan
berkolesterol.
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006)
tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau
kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh,
hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan
ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing
dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas,
bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan
kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
2/9

tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh

pengendalian terhadap kandung kemih.
PATOFISIOLOGI

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

PPN PSIK
Universitas
Jember
dan

hilangnya

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia

seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan
metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi
dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh
darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri
karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan
jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan
penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke
sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan
mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan
bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah
yang menekan jaringan otak.
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di
ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan
sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis
cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan
darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan
menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal
sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik
berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur
anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada
korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna
darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit
dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema
pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini,
otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah
mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri..
Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu
akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi
kerusakan jaringan secara permanen.
Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan stroke.
Pasien stroke menjadi kasus paling tinggi di ruang saraf
(Teratai) yang merupakan ruangan kekhususan pada
penanganan penyakit saraf.
A. Pengkajian
1. Keluhan utama hemiparese (lumpuh separuh badan),
kesadaran menurun
2. Pemeriksaan Umum

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
3/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

a. Aktivitas dan istirahat

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat
( nyeri atau kejang otot), Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis
( hemiplegia) , kelemahan umum. gangguan
penglihatan
b. Sirkulasi
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial),
polisitemia, Hipertensi arterial, disritmia, perubahan
EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi, denyut karotis,
femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan, Emosi yang
labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Inkontinensia, anuria, distensi abdomen ( kandung kemih
sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik
)
e. Makan/ minum
Nafsu makan hilang, Nausea / vomitus menandakan
adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi ,
tenggorokan, disfagia, Riwayat DM, Peningkatan
lemak dalam darah, Problem dalam mengunyah
( menurunnya reflek palatum dan faring ), Obesitas
( factor resiko )
f. Nyeri / kenyamanan
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya, tingkah laku
yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
g. Respirasi
Perokok ( faktor resiko )
h. Keamanan
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan
wajah yang pernah dikenali
4) Gangguan
berespon
terhadap
panas,
dan
dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
i.
Interaksi sosial
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
4/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

3. Pemeriksaan Neurologis
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama
TIA )
b. nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau
perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
seperti lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
g. Status mental ; koma biasanya menandai stadium
perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi,
apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
h. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral
pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak
imbang,
berkurangnya
reflek
tendon
dalam
( kontralateral )
i.
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
j.
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,
reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
k. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran, stimuli taktil
l.
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral
4. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma,
iskemia dan adanya infark
b. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri
c. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan
meningkat (peningkatan TIK) dan adanya perdarahan
d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.
e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal
B. Diagnosa
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan
dengan gangguan aliran arteri dan vena (oklusi otak,
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
5/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

perdarahan, vasospasme dan edema otak)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan
neurologi muskuler, kelemahan, parastesi, paralisis.
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler,
kehilangan kontrol tonus otot vasial atau oral
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler , menurunnya kekuatan dan kesadaran,
kehilangan kontrol otot, atau koordinasi ditandai oleh
kelemahan untuk ADL
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan berhubungan dengan kelemahan
otot mengunyah dan menelan
C. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan
dengan gangguan aliran arteri dan vena (oklusi otak,
perdarahan, vasospasme dan edema otak)
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama
x24 jam ketidakefektifan jaringan serebral teratasi
Kriteria Hasil
1. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran,
kognisi dan fungsi sensori / motor
2. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada
peningkatan TIK
3. Peran klien menampakan tidak adanya kemunduran /
kekambuhan
4. Menunjukkan
tidak
ada
kelanjutan
deteriorasi/kekambuhan deficit
5. Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit,
suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
Rencana Tindakan Keperawatan
1. Tentukan faktor-fator yang berhubungan dengan
situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi
serebral dan potensial peningkatan TIK
2. Monitor dan catat status neurologis secara teratur
3. Monitor tanda tanda vital
4. Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya )
5. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral
. head up 15 derajat
6. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang
tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
7. Berikan oksigen sesuai indikasi
8. Kolaborasikan pemberian medikasi sesuai indikasi :
Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar),
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
6/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

Antihipertensi , Vasodilator perifer, missal

cyclandelate, isoxsuprine, Manitol
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan
neurologi muskuler, kelemahan, parastesi, paralisis.
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama
x24 jam klien
mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria Hasil
1. Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan
posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara
optimal)
2. Bertambahnya kekuatan otot
3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas
4. Mempertahankan integritas kulit
Rencana Tindakan Keperawatan
1. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan
skala 0-5
2. Beri pendidikan kesehatan mobilisasi pada keluarga
klien dengan kelumpuhan
3. Observasi kekuatan otot dan kemampuan mobilitas
klien
4. Ajarkan teknik ROM aktif dan pasif pada keluarga
klien
5. Anjurkan klien untuk membantu melatih sisi yang
sakit dengan ektremitas yang sehat (ROM Aktif)
6. Rubah posisi (ambulasi) tiap 2 jam, ( supinasi,
sidelying ) terutama pada bagian yang sakit
7. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan
jari-jari menggengam.
8. Kolaborasi Medis: neuroprotektan
Fisioterapi: program latihan dengan ahli therapi fisik,
untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan
ambulasi klien
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler,
kehilangan kontrol tonus otot vasial atau oral
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama x24 jam klien
mampu melakukan komunikasi untuk memenuhi
kebutuhan dasarnya dan menunjukan peningkatan
kemampuan dalam melakukan komunikasi
Kriteria Hasil
1. Klien mengalami peningkatan kemampuan dalam
komunikasi
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
7/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

2. Klien dapat menggunakan bahasa non verbal dalam

berkomunikasi
Rencana Tindakan Keperawatan
1. Lakukan komunkasi dengan pasien (sering tetapi
pendek serta mudah di pahami).
2. Ciptakan suatu suasana penerimaan terhadap
perubahan yang dialami pasien.
3. Ajarkan pada pasien untuk memperbaiki tehnik
berkomunikasi.
4. Pergunakan tehnik komunikasi non verbal.
5. Kolaborasi dalam pelaksanaan terapi wicara.
6. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan
komunikasi baik verbal maupun non verbal
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler , menurunnya kekuatan dan kesadaran,
kehilangan kontrol otot, atau koordinasi ditandai oleh
kelemahan untuk ADL
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama x24 jam defisit
perawatan diri teratasi
Kriteria Hasil
1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup
untuk kebutuhan merawat diri.
2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri
sesuai dengan tingkat kemampuan.
3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat
membantu
Rencana Tindakan Keperawatan
1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala
0-4 untuk melakukan ADL.
2. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan
bantu bila perlu.
3. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan
seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu
tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
4. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
5. Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat
tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan.
6. Mengurangi ketergantungan dengan latihan bertahap .
7. Kaji kemmampuan komunikasi untuk Bak.
Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkan ke
kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
8. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan
meningkatkan aktivitas
9. Meningkatkan latihan dan menol;ong mencegah
konstipasi
10. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
8/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

11. Konsul ke dokter therapi okupasi

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan berhubungan dengan kelemahan
otot mengunyah dan menelan
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama
x24 jam nutrisi
kurang dapat teratasi
Kriteria Hasil
1. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
2. Hb dan albumin serum, hematokrit, hemoglobin
dalam batas normal
3. Mukosa mulut lembab
4. Mata tidak cowong
Rencana Tindakan Keperawatan
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,
menelan dan reflek batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,
selama dan sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut
secara manual dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak
terganggu
5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan
yang tenang
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah
cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum
cairan
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program
latihan/kegiatan
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan
ciran melalui IV atau makanan melalui selang pada
pasien dengan kesadaran menurun.
DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. 2012. Nanda International Nursing Diagnoses:

Definitions and Classification. American : WileyBlackwell
Heru, Sundaru. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Hudack& Gallo. 2002. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik
Edisi VI Vol 2. Jakarta : EGC
Jhonson,Marion, et all. 1999. Nursing Outcomes Clacification.
United State of Amerika: Mosby
Jhonson,Marion, et all. 1999. Nursing Intervenstion
Clacification. United State of Amerika: Mosby
Manjoer, Arif. . 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
9/9

PPN PSIK
Universitas
Jember

Ascolapius
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
Medika
Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa oleh Andry
Hartono dkk. Edisi VIII. Vol.3. 2002. Jakarta: EGC
UNIT TERKAIT

Ruang rawat inap, perinatologi, ruang intensif, VK Unit

Keperawatan Gawat Darurat, Bedah, Saraf, Rawat Jalan, Rawat
Inap, Perinatolog, ICU dan VK

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012