Bab Iii

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 70 Th
Alamat
: Canguk
Agama
: Islam
Penanggung jawab
Nama
: Ny. H
Alamat
: Canguk
Hubungan dengn klien
: Anak
2. Pengkajian primer
a. Airways
Tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing
RR= 22 x/menit, napas dalam, irama napas reguler, tidak terdengar
bunyi napas tambahan
c. Circulation
TD= 140/90 mmHg, N= 108 x/menit, tanda-tanda sianosis (-), CRT<3
detik, tidak ada tanda-tanda perdarahan
d. Dissability
Kesadaran composmentis, GCS= 15(E4V5M6), pupil isokor, kekuatan
otot 5/5
e. Exposure
Tidak ada tanda-tanda rauma, S=36,3oC
3. Pengkajian sekunder
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada sejak dua hari yang lalu
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri dada sejak dua hari yang lalu, klien telah
berobat ke puskesmas dan sudah berkurang. Namun nyeri mulai terasa
lagi sejak tadi malam (8 Januari 2015) kemudian oleh keluarga klien
dibawa ke IGD RSUD Tidar
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan jika dulu klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan jika anggota keluarga tidak ada yang

memilikiriwayat penyakit yang sama seperti klien.
e. AMPLE
1) Alergy
Klien mengatakan jika ia tidak memiliki riwayat alergi baik
terhadap makanan, minuman, obat, maupun lainnya.
2) Medication
Keluarga mengtakan jika kien sedang menjalani pengobatan terkait
nyeri dada, dan sedang mengkonsumsi obat dari puskesmas, namun
keluarga lupa obat apa saja yang dikonsumsi.
3) Past illness
Keluarga mengatakan jika klien memiliki riwayat hipertensi, da
sejak dua hari yang lalu mengalami nyeri dada
4) Last meal
Keluarga mengatakan jika klien sebelumnya hanya makan
makanan biasa seperti nasi, sayur dan lauk
5) Event
Nyeri dada dirasakan oleh klien seja dua hari yang lalu, berkurang
dan kemudian nyeri bertambah kembali
f. Pengkajian fisik
1) Kepala
Bentuk kepala mesocepal, persebaran rambut merata, rambut
rontok, rambut berwarna putih, berminyak, lesi di kulit kepala (-),
perdarahan (-), massa (-). Tidak ada jejas, lesi, ataupun massa di
bagian muka.
2) Mata
Simetris , bola mata bergerak normal, lesi (-), perdarahan (-), bulu
mata dan alis tersebar merata, sklera anikterik, konjungiva tidak
anemis, kornea keruh, massa (-), nyeri tekan (-), pupil isokor,
reflek pupil baik, diameter 3 mm, pandangan tidak terlalu baik, alat
bantu penglihat (-)
3) Hidung
Lesi (-), perdarahan (-), massa (-), tampak bulu hidung, terlihat
kotoran, nyeri tekan (-), sekret (-), penciuman baik, terpasang
kanul oksigen dengan aliran sebanyak 3 liter/menit.
4) Mulut dan gigi
Bibir berwarna merah muda, tidak tampak tanda sianosis, kering,
massa (-), mulut dan gigi kotor, gigi palsu (-), jumlah gigi tidak
lengkap, uvula simetris, radang (-), tonsil tidak mengalami radang

ataupun pembesaran.
5) Telinga
Telingan simetris, tidak ada keluaran dari telinga, bentuk tidak
caplang, lesi (-), perdarahan (-), massa (-), nyeri tekan (-),
pendengaran tidak terlalu baik, alat bantu dengar (-)
6) Leher
Lesi (-), perdarahan (-), simetris, Kelernjar tiroid simetris, massa
abnormal (-), bising pada kelenjar tiroid (-), letak trakea simetris di
tengah, terdapat peningkatan JVP, bising arteri karotis (-)
7) Dada
a) Inspeksi
Simetris, lesi (-), perdarahan (-), gerakan dada simetris
22x/menit, otot bantu napas (-), retraksi dada (-), pembesaran
vena dada (-)
b) Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), gerak paru simetris, taktil fremits
normal
c) Perkusi
Batas paru menurun, sonor
d) Auskultasi
vesikular
8) Jantung
a) Inspeksi
Datar, tidak tampak ictus cordis, jejas (-)
b) Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5, pulsasi kuat, tidak tampak pulsasi
aorta, pulmonal, trikuspidalis, teraba denyutan di epigastrik,
pulsasi apek tidak bergeser ke lateral
c) Perkusi
Batas jantung normal
d) Auskultasi
S1-S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
9) Abdomen
a) Inspeksi
Datar, , lesi (-), perdarahan (-), simetris, gerak dinding perut
normal (mengembang saat inspirasi, mengempis saat ekspirasi),
tidak ada peradangan pada umbilicus
b) Auskultasi
Bising usus= 7x/menit, gerakan air (-), bising aorta (-)

c) Perkusi
Timpani pada organ berongga, redup pada organ yang solid,
tidak ada pembesaran hati
d) Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), hati tidak teraba, lien sulit teraba
10) Genitalia
Bersih, lesi (-), perdarahan (-), nyeri tekan (-), massa (-), keluaran
(-), terpasang kateter urin
11) Ekstremitas
(a) Atas
Tidak terdapat lesi, kulit kering, CRT<3detik, turgor kulit
elastis, tidak terdapat edema, akral dingin, kekuatan otot (5/5)
(b) Bawah
Tidak terdapat lesi, kulit kering, CRT<3detik, turgor kulit
elastis, tidak terdapat edema, akral dingin, kekuatan otot (5/5),
terdapat abnormalitas bentuk tulang di kaki kanan dan kiri.
g. Pengkajian fungsional
1) Oksigenasi
a) Sebelum
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pernapasan,
kadang di rumah sering merasa sesak napas dan tidak
menggunakan alat bantu napas
b) Saat
RR= 22x/menit, terpasang nasal kanul dengan aliran O2 3
liter/menit, terkadang masih telihat sesak napas
2) Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a) Intake
a) Makan
Keterangan
Frekuensi
Sebelum di rawat
3 kali sehari
Selama di rawat
3 kali makan 2 kali
Kebiasaan
snack
Nasi, lauk pauk, sayur,
Makan: Bubur sumsum
Snack : agar-agar, susu
1 porsi (1000 ml )
1 porsi makan (100 ml)
1 porsi snack (100 ml)
Menggunakan
piring, Disuapi oleh keluarga
Volume
Keluhan
sendok
3000 ml
Tidak Ada
Jenis
Porsi
atau perawat
500 ml
Mual
b) Minum
Keterangan
Frekuensi
Jenis
Porsi
Kebiasaan
Volume
Sebelum di rawat
Selama di rawat
8-10 kali sehari
4 kali sehari
Air putih, air teh
Air putih, air teh, susu
botol aqua besar, 3 2 gelas air putih(200 ml),
gelas teh (450 ml)
1 gelas the (100 ml),
Tidak Ada
1450 ml
susu (25 ml)

Tidak Ada
325ml
c) IMT (Indeks Massa Tubuh):

BB: 60 kg
TB: 155 CM
IMT
: BB/TB (m)2
:
60/(1,55)2
: 50/ 2.4
: 20,83
IMT Ny.S termasuk dalam kategori normal
Keterangan:
1) 2-20
: underweight
2) 20-25 : normal
3) 25-30 : overweight
4) >30
:obesitas
d) Pengkajian ABCD
(1) Antropometri
i.
BB= 50 kg
ii.
TB= 155 cm
iii.
IMT=20,83 (normal)
(2) Biokimia
Tanggal 06 Mei 2013, Jam 21.08
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi
Hemoglobin
11.8 g/dL
Hematokrit
36,6 %
Kimia Klinik
Glukosa darah 97 mg/dl
Sewaktu *cito
(3) Klinis
Ny.S tampak lemah, mual,
(4) Diet
Nilai Normal
14.0-18.0
42-52
70-115
Diet lunak (bubur), diet jantung

3) Kebutuhan Eliminasi
a) Eliminasi Urin (BAK)
Keterangan
Frekuensi
Sebelum sakit
6-8 kali sehari
Pancaran
Kuat
Bau
Khas (amoniak)
Khas (amoniak)
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Perasaan setelah Lega
Selama sakit
BAK
Kebiasaan
Di kamar mandi, sendiri
Di
tempat
tidur
menggunakan kateter
Jumlah
1000 ml
1600 ml
b) Eliminasi Fekal (BAB)

Keterangan
Frekuensi
Sebelum dirawat
1x/hari
Selama dirawat
Belum BAB
Bau
Khas
Warna
Cokelat kekuningan
Konsistensi
Solid, berbentuk
Waktu
Pagi/sore
c) intake
(1) Cairan Infus
Asering 20 tpm 500 ml
RL 20 tpm 500 ml x 2 = 1000 ml
Vascon 50 ml + 40 ml = 90 ml
Total infus : 1590 ml
(2) Injeksi
Levonox:
0,6 ml x 2 = 1,2 ml
Ceftriaxone: 5 ml
Total injeksi: 6,2 ml
(3) Total intake cairan dalam 24 jam
Makan : 500 ml
Minum: 325 ml
Infus : 1590 ml
Injeksi :
6,2 ml
TOTAL
INPUT : 2421,2 ml
d) Output
BAK
: 1600 ml
IWL
: 15 cc/kg BB/ hari
: 15 cc/50 kg/hari = 750 ml
Air metabolisme:
5cc/kgBB/hari
5cc x 50 kg
= 250 ml
TOTAL OUTPUT: 2600 ml
e) Keseimbangan cairan pada Ny.S : total intake total output
cairan
: 2421,2 2600 ml
: -178,8 ml
4) Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum dan selama dirawat
a) Ny.S tidak mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan
termoregulasi
b) Suhu klien dalam rentang normal yaitu 36.3oC saat awal masuk
dan 36,5 oC saat pengkajian
c) Apabila kedinginan pasien biasa menggunakan selimut
5) Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Aktivitas
Sebelum Sakit
1
2
3
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Tingkat mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
Kemampuan ROM
Berjalan
Bermain
Aktivitas
Selama Sakit
1
2
3
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Tingkat mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
Kemampuan ROM
Berjalan
Bermain/rekreasi
Ny.S mengalami ketergantungan parsial dalam pemenuhan

aktivitas dan latihan selama sakit.
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan atau tidak mampu
Ny. S mengatakan lemas dan tidak kuat duduk lama-lama, dan
sesak setelah duduk lama
Saat duduk TD= 130/80 mmHg

Saat duduk N= 110 x/menit
Saat duduk RR= 28 x/menit
6) Kebutuhan Seksualitas
Ny.S sudah mengalami menopause. Ny.S saat ini sudah tidak
melakukan hubungan seksual. Ny.S memiliki anak sebanyak 3
orang. Ny.S masih mendapatkan kasih sayang dari suami, anak,dan
cucu.
7) Kebutuhan Psikososial
a) Stres dan Koping
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ny.S merupakan tipe orang yang tidak Ny.S sering merasa kesepian karena
sabaran, terutama apabila kehadiran tidak ditemani oleh keluarga dan
orang
tersebut
mengganggu terasa sepi. Klien selalu ingin pulang
kenyamanan dan membuat sakit yang karena merasa tidak ada teman.
dirasakan semakin parah
b) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Ny.S tidak merasa malu dengan penampilan fisik alaupun
bentuk kaki memiliki kelainan.
(2) Ideal diri
Ny.S mengatakan seharusnya dirinya bisa beraktifitas
sehari-hari
seperti biasa tanpa harus ketergantungan
bantuan oksigen apabila ia tidak selalu merasakan sesak

nafas setelah melakukan aktifitas
(3) Peran diri
Semenjak sakit Ny.S menjadi tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya akibat kelemahan fisik yang
diraskaan akibat nyeri dada.
(4) Harga Diri
Tidak ada masalah harga diri yang dirasakan Ny. S
(5) Identitas diri
Ny.S menyadari bahwa segala musibah dan keadaan

yang diterima/ dijalani saat ini adalah sebuah cobaan
yang harus dijalani dengan ikhlas dan tabah dan
membuat Ny. S lebih dekat kepada Allah.
8) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Ny.S merasa kurang nyaman saat dirawat di rumah sakit karena
lingkungan kamar Tn.S terlalu banyak anak kecil di luar ruangan
yang bermain dan berteriak dan kurang privasi sehingga
mengganggu istirahat Tn.s. Tn.S merasa aman saat dirawat karena
selalu dijaga oleh istrinya serta banyaknya perawat ruangan yang
akan menolong jika Tn.S membutuhkan sesuatu bantuan
9) Kebutuhan Spiritual
Keterangan
Nilai Khusus
Praktek ibadah
Pengetahuan
Sebelum Dirawat
Tidak ada
Shalat 5 waktu, puasa
Selama Dirawat
Tidak ada
Sholat di tempat tidur
sambil tiduran
tentang Mengetahu cara sholat Dengan tayamum karena
praktek ibadah selama dengan tiduran, duduk, tidak

sakit
tayamum
diperbolehkan
turun dari tempat tidur.
10) Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Keterangan
Mandi
Sebelum Dirawat
2x/ hari (pagi dan sore)
Selama Dirawat
Disibin atau diseka 2x/
hari (pagi hari dan sore
Keramas
Setiap
hari
hari)
sekali Tidak pernah
menggunakan shampoo di
Ganti Pakaian
pagi hari
2x/ hari (pagi dan sore/ 2x/ hari (pagi hari dan
Sikat gigi
setiap habis mandi)

sore hari setelah disibin)
2x/ hari (pagi dan sore/ 1x/hari (pagi)
Memotong Kuku
setiap mandi)
Saat kuku panjang
Tidak pernah memotong

kuku
11) Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Keterangan
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Sebelum di rawat
3-4 Jam
8-9 Jam
Tidak Ada
Tidak ada
Selama di rawat
Jarang, 30 menit-1 Jam
5-6Jam
Tidak Ada
Dada terasa nyeri,posisi
tidur
yang
nyaman,
belum
beradaptasi
Perasaan waktu bangun
Segar
kurang
tempat baru.
kurang begitu
dengan
segar,
sering terbangun kaget.

12) Kebutuhan Persepsi Sensori
a) Pengkajian nyeri
O : kien merasa nyeri saat istirahat
P : nyeri bertambah ketika beraktifitas
Q : nyeri seperti tertindih beban berat
R : dada kiri
S : skala nyeri 8
T : hilang timbul
b) Mimik wajah klien terlihat menahan sakit
c) Klien terlihat memegang dada sebelah kiri
d) Klien terlihat sering mengubah posisi tidur untuk mengurangi
nyeri
e) Klien sulit tidur saat merasa nyeri
13) Kebutuhan Rekreasi
Keterangan
Rekreasi
Sebelum Dirawat
Selama Dirawat
Berkumpul
bersama Mengobrol
dengan
keluarga,cucu, teman,
keluarga
ketika
jam
kunjungan
14) Kebutuhan Komunikasi Informasi
Sebelum Dirawat
Selama Dirawat
Ny.S berkomunikasi dengan suami, Ny.S hanya berkomunikasi dengan
anak, cucu dan tetangga lingkungan keluarga ketika jam berkunjung dan
rumah
perawat yang masuk ke kamar pasien.
Ny. S belum mengetahui tentang penyakit yang di deritanya, terbukti dengan
tindakan Ny.S yang selalu ingin pulang.

4. Data penunjang
a. EKG
Perekaman tanggal 10 Januari 2015
Hasil: Sinus takikardi dengan infark di lateral, septal dan anterior
b. Laboratorium
Pemeriksaan
Darah lengkap
Hb
Leukosit
Eritrosit
Ht
Trombosit
Diff count
Eosinofi
Basofil
Profil segmen
Limfosit
Monosit
RDW-CV
RDW SD
PLCR
Calculated
MCV
MCH
MCHC
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
GDS Sewakttu
Urine
Ureum
Kreatinin
Uric acid
Lemak
Kolesterol
Trigliserid
CKMB
Fungsi Hati
SOT
SGPT
Sero imunologi
Troponin
Nilai
Satuan
11,8
16,1
4,2
36,3
457
g/dl
103/ul
106/ul
1
2
75
14
10
14,4
45,4
10,7
87,8
28,3
32,2
136
4,6
107
97
23,2
0,68
6.00
197
235
98
102,9
23,1
Nilai normal
analisa
positif
c. Radiologi
Pemeriksaan tanggal 10 Januari 2015
Hasil: obs. Cardiomegali ringan dengan gambaran bronkhitis
B. Analisa Data
C.
No
I.
1.
D.
Tang
gal
J.
10
Januari 2015
E.
K.
Data fokus
DS:
S.
- Pengkajian nyeri
L. O: klien merasa nyeri ketika
istirahat
M.
P: nyeri bertambah ketika
beraktifitas
N.
Q: nyeri seperti tertindih
beban berat
O.
R: dada kiri
P.
S: skala nyeri 8
Q.
T: hilang timbul
R.
DO:
- TD= 140/90 mmHg
- N= 108 x/menit
- RR= 22 x/menit
- Mimik wajah klien terlihat
menahan sakit
- Klien terlihat memegang dada
sebelah kiri
- Klien terlihat sering mengubah
posisi tidur untuk mengurangi
nyeri
- Klien sulit tidur saat merasa nyeri
F.
Masalah
Nyeri akut
G.
Etiologi
T.
Agens
cedera fisik
H.
Diagnosa
keperawatan
U.
Nyeri
akut
berhubungan dengan
agens cedera fisik
(00132)
V.
2.
W.
10
Januari 2015
AC. AD. 10
3.
Januari 2015
X.
DS:
- Klien mengatakan lemas
Y.
DO:
- Hasil EKG: AF, ST elevasi di V1V4
- N=108 x/menit
- Klien terlihat lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
AE. DS:
- Klien mengataka lemas
- Klien mengatakan tidak kuat
duduk lama-lama
AF.DO:
- Saat duduk TD= 130/80 mmHg
- Saat duduk N= 110 x/menit
- Hasil EKG menunjukkan AF, ST
elevasi di V1-V4
- Klien mengatakan sesak setelah
duduk lama
Z.
Penurunan curah AA. Perubahan
jantung
kontraktilitas
AB. Penurunan
curah jantung
berhubungan dengan
perubahan
kontraktilitas (00029)
AG. Intoleransi
aktifitas berhubungan
dengan
AI.
Intoleransi
aktifitas berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen (00093)
AH. Ketidakseim
bangan suplai dan
kebutuhan oksigen
AJ.
AK. Prioritas diagnosa keperawatan
AL.
AM.
Diagnosa keperawatan
No
AP.
AQ.
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisikn (00132)
1
AT.
AU.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)
AN.
AR.
Prioritas
diagnosa
High priority
AV.
Medium
AO.
No.
diagnosa
AS. 1
AW.
2
AX. AY.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplai dan kebutuhan oksigen (00093)
AZ.
priority
Low Priority
BA.
3
BB.
BC.
BD.
BE. Intervensi
BF.
No
BL.
1
BG. Tangg
al
BM. 9
Januari 2015
BT. BU. 9
2
Januari 2015
BH.
No Dx
BN.
1
BV.
2
BI.
Tujuan dan kriteria hasil
BO. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 4x24jam nyeri berkurang dengan kriteria
hasil:
a. Klien mengatakan jika nyeri sudah berkurang
b. Lama nyeri berkurang
c. Ekspresi menahan sakit tidak tampak atau
berkurang
d. RR= 12-25 x/menit
e. TD= tidak menunjukkan peningatan tekanan
darah
f. N= <100 x/menit
BJ.
Intervensi
BK.
TTD
BS.
BP.Pain management (1400)

a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Observasi respon nonverbal
c. Kaji dampak nyeri terhadap kualitas
tidur
d. Kontrol
faktor
yang
dapat
meningkatkan ketidaknyamanan
e. Ajarkan
manajemen
nyeri
nonfarmakologis
BQ.
BR.Vital sign monitoring (6680)
a. Monitoring tanda-tanda vital (TD,
N, RR, S)
b. Monitoring adanya sianosis
BW. Setelah dilakukan tindakan keperawatan BX.
Oxygen therapy (3320)
CE.
selama 4x24jam curah jantung meningkat dengan a. Kaji kepatenan jalan napas
b. Berikan O2 sesuai kebutuhan klien
kriteria hasil:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
CF. CG. 9
3
Januari 2015
CH.
3
TD= tidak menunjukkan hipotensi/hipertensi

Nadi teraba kuat
Irama jantung reguler
Balance intake dan output
Sianosis (-)
Akral hangat
Status pernapasan normal
c. Kaji efektifitas pemberian O2

BY.
BZ.Vital sign monitoring (660)
a. Monitoring tanda-tanda vital (TD,
N, RR, S)
CA.
CB. Cardiac care (4040)
a. Kaji irama jantung
b. Monitor balance cairan
c. Monitor status pernapasan sebagai
indikasi gagal jantung
CC.
CD. Cardiac care acute (4044)
a. Monitor irama jantung
b. Kaji bunyi jantung
c. Monitor status neurologi
d. Lakukan rekam jantung
e. Lakukan Pemeriksaan elektrolit dan
enzim jantung
f. Kolaborasi pemberian obat-obatan
nitrat
CI.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan CJ.
Vital sign monitoring (6680)
CM.
a.
Monitoring
tanda-tanda
vital
(TD,
selama 4x24jam aktifitas tertoleransi dengan
N, RR, S)
kriteria hasil:
a. Perubahan pada hasil EKG
CK.
b. Saturasi oksigen saat toleransi >95%
c. Nadi saat aktifitas <100 x/menit

CL.
Cardiac care acute (4044)
d. RR saat aktifitas <26 x/menit
g. Monitor irama jantung
e. TD saat aktifitas tidak menunjukkan h. Kaji bunyi jantung
i. Monitor status neurologi
peningkatan
j. Lakukan rekam jantung
k. Lakukan Pemeriksaan elektrolit dan
enzim jantung
l. Kolaborasi pemberian obat-obatan
nitrat
CN.
CO. Implementasi
CP.
CQ.
Tang
No
CV.
gal
CW. 10
Januari
2015
CX. 07.00
CY.
CZ.
DA.
DB.
DC.
DD.
DE.
DF.
DG.
CR.
N CS.
Implementasi
o Dx
KU.
LM.
KV.
LN.
KW. 1 1. Mengkaji nyeri dan respon non verbal
2. Memonitor vital sign
,2,3
3. Membantu personal higiene
KX.
4. Memberikan posisi nyaman
KY.
KZ.
LO.
LA.
LP.
LB.
LC.
LQ.
LD.
LR.
LE.
LF.
LS.
CT.
Respon
RP.
RQ.
RR. S:
- Klien mengatakan
-
CU.
Ttd
TY.
nyeri
sudah
berkurang
Nyeri:
RS. O: saat istirahat
RT. P: perpindahan posisi
RU.Q: seperti tertimpa beban berat
RV. R: dada kiri
RW.
S: skala 8
RX.T: hilang timbul
Klien merasa nyaman dengan posisi
DH.
DI.
DJ.
DK.
DL.
DM.
DN.
DO.
DP.
DQ.
DR.
DS.
DT.
DU. 08.00
DV.
DW.
DX.
DY.
DZ.
EA.
EB.
EC.
ED. 09.00
EE.
EF.
EG.
EH.
EI.
LG.
LH.
LI.
LJ.
LK.
LL.
LT.
LU.
melakukan personal higiene
LV.
LW.
LX.
LY.
LZ.
RY.O:
-
TD= 140/90 mmHg

N= 110 x/menit
RR= 22 x/menit
Terlihat menahan sakit
Sudah dilakukan oral higiene, mulut
dan gigi bersih

Vulva bersih
Klien dalam posisi semifowler
MA.
MB.
MC.
MD.
ME.
semifowler
Klien bersedia untuk dibantu dalam
RZ.
-
S:
Klien mengatakan mau memakan
MH.
snack, meski sedikit mual

SA.
O:
- Habis 100 cc
- TD=80/70 mmHg
- N=104 x/menit
- RR=27x/menit
- S=365 0C
MI.
SB.
S: -
MJ.
SC.
O:
MF.
MG.
6. Memberikan diit (snack)
EJ.
EK. 10.00
EL.
EM.
EN.
EO.
EP.
EQ.
ER.
ES.
11.00
ET.
EU.
EV.
EW.
EX.
EY. 12.00
EZ.
FA.
FB.
FC.
FD.
FE.
FF.
FG.
FH.
FI.
FJ.
FK. 13.00
MK.
ML.
MM.
MN.
8. Memberikan terapi obat
Obat masuk
TD=90/60 mmHg
N=104 x/menit
RR=24 x/menit
S=38o C
SD.
-
Klien mengatakan ingin dibantu
MO.
untuk posisi miring
MP.
SE.
MQ.
MR.
MS.
10. Melatih mobilisasi
MT.
MU.
MV.
MW.
MX.
MY.
S:
O:
TD= 90/60 mmHg
N= 108 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 38o C
SF.
S:-
SG.
O:
TD= 90/70 mmHg

N= 109 x/menit
RR= 24 x/menit
S=38o C
SH.
-
S:
Klien mengatakan ingin makan
namun disuap oleh keluarga
FL.
FM.
FN.
FO.
FP.
FQ.
FR.
14.00
FS.
FT.
FU.
FV.
FW.
FX.
FY.
FZ.
GA.
GB.
GC.
GD.
GE.
GF.
GG. 15.00
GH.
GI.
GJ.
GK.
GL.
GM.
MZ.
SI.
NA.
NB.
NC.
ND.
12. Memberikan diit
15. Mengganti terapi cairan
O:
Makan siang klien habis 100 cc
dengan bubur halus,
TD= 100/70 mmHg
N= 112 x/menit
RR= 17 x/menit
S= 37o C
Infus RL masuk 500 cc
Obat oral masuk setelah makan
SJ.
S:
NE.
SK.
O:
NF.
NG.
NH.
NI.
NJ.
NK.
NL.
17. Menghitung balance cairan
NM.
TD= 120/90 mmHg

N=115 x/menit
RR=16 x/menit
S= 36,5 o C
Urine tampung: 600 cc
SL.S:
-
Klien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
O= saat istirahat
P= melakukan mobilisasi terlalu
lama
Q=seperti tertimpa beban berat
R=dada kiri
GN.
GO.
GP.
GQ.
GR. 16.00
GS.
GT.
GU.
GV.
GW.
GX. 17.00
GY.
GZ.
HA.
HB.
HC.
HD.
HE.
HF.
HG.
HH.
HI.
18.00
HJ.
HK.
HL.
HM.
HN.
HO.
NN.
NO.
NP.
S=skala 6
T=hilang timbul
SM.

19. Mengkaji nyeri dan respon terhadap nyeri
NR.
SN.
NS.
NQ.
NT.
O:
TD= 100/90 mmHg

N= 83 x/menit
RR=18 x/menit
S= 36,7 o C
S:
Klien mengatakan bersedia untuk

dimandikan perawat
NU.
SO.
NV.
TD= 120/100 mmHg

N= 109 x/menit
RR=15 x/menit
S= 36,4o C
Klien dimandikan
pakaiannya
Klien makan snack habis 100 cc
NW.
NX.
NY.
NZ.
OA.
OB.
OC.
OD.
O:
SP. S:SQ.
-
O:
TD= 120/80 mmHg

N= 123 x/menit
RR=27 x/menit
dan
diganti
HP.
HQ. 19.00
HR.
HS.
HT.
HU.
HV.
HW. 20.00
HX.
HY.
HZ.
IA.
IB.
IC.
ID.
21.00
IE.
IF.
IG.
IH.
II.
IJ.
IK.
IL.
IM.
IN.
IO.
IP.
IQ.

22. Memberikan diit (snack)
OE.
OF.
OG.
OH.
OI.
OJ.
S=360C
SR.S:
-
Klien mengatakan ingin disuap oleh

keluarga saja
SS. O:
-
TD=110/70 mmHg
N=120x/menit
RR=29x/menit
S=38oC
Makan sore klien habis 150 cc
OM.
dengan bubur halus

Obat oral masuk setelah makan
ON.
ST. S:-
OO.
SU.
OP.
Infus RL habis 500 cc masuk lagi
500 cc
TD=110/60 mmHg
N= 124x/menit
RR=28x/menit
S= 38oC
OK.
OL.
OQ.
25. Memberikan diit
OR.
OS.
SV.S:SW.
O:
IR.
IS.
IT.
IU.
IV.
IW.
IX.
IY.
IZ.
JA.
JB.
JC.
JD.
JE.
JF.
JG.
JH.
JI.
JJ.
JK.
JL.
JM.
JN.
JO.
JP.
JQ.
JR.
JS.
OT.
22.00
23.00
OV.
OW.
SX.
OX.
SY.O:
OY.
OZ.
PA.
SZ.
PB.
OU.

24.00
PC.
PD.
PE.
PF.
01.00
02.00
PG.
PH.
PI.
TD= 120/70 mmHg

N=123x/menit
RR=23 x/menit
S=37oC
TD=120/70 mmHg
N=103 x/menit
RR= 22 x/menit
S=36oC
Urine tampung : 500 cc
S:
Klien mengatakan nyeri berkurang
O=saat istirahat
P=mobilisasi terlalu lama
Q=seperti tertimpa beban berat
S=skala 6
T= hilang timbul
TA.
-
S:-
O:
TD= 120/70 mmHg

N=104 x/menit
RR=20 x/menit
S=36,2oC
Wajah klien tampak tenang, tidak
JT.
JU.
JV.
JW. 03.00
JX.
JY.
JZ.
KA.
KB.
KC. 04.00
KD.
KE.
KF.
KG.
KH.
KI.
KJ.
KK.
KL. 05.00
KM.
KN.
KO.
KP.
KQ.
KR.
KS.
KT. 06.00
PJ.
ada kerutan didahi karna menahan

nyeri
PK.
PL.
PM.
PN.
PO.
33. Mengkaji nyeri dan respon nonverbal
34. Mengajarkan teknik distraksi
PP.
PQ.
PR.
PS.
PT.
PU.
PV.
PW.
PX.
TB.
S:-
TC.
O:
TD=110/70 mmHg
N=99x/menit
RR=19 x/menit
S=36,5oC
Posisi klien semi fowler
TD.
S:-
TE.O:
-
TD= 120/90 mmHg

N=100 x/menit
RR= 24 x/menit
S=36oC
Obat masuk
TF. S:TG.
-
O:
TD= 130/90 mmHg

N= 110 x/menit
RR=24x/menit
S=36oC
Infuse RL habis 500 cc masuk 500
PY.
cc
PZ.
TH.
QA.
TI. O: tidak termonitor

36. Memberikan posisi yang nyaman
TJ. S:-
QB.
QC.
QD.
QE.
QF.
QG.
QH.
QI.
QJ.
TK.
-
QL.
O:
TD= 110/70 mmHg

N=87 x/menit
RR=28 x/menit
S= 36oC
TL.S:
TM.
-
O:
TD= 100/60 mmHg

N=95 x/menit
RR=20 x/menit
S=36,8oC
TN.
S:
Klien
mengatakan
nyenyak
QK.
S:-
TO.
-
O:
TD= 130/90 mmHg

N=104 x/menit
RR=22 x/menit
dapat
tidur
QM.
QN.
QO.
QP.
QQ.
QR.
TP.
S: -
TQ.
O:

QS.
QT.
QU.
QV.
QW.
QX.
QY.
QZ.
RA.
RB.
S=36,6oC
Hasil rekamana EKG:
TD= 120/80 mmHg

N= 108 x/menit
RR=20 x/menit
S=36,5oC
Klien mandi dan ganti pakaian
dibantu oleh perawat
TR.
TS.
-
S:
Klien mengatakan tidak nafsu makan

O:
TD= 110/80 mmHg
N=98 x/menit
RR=22 x/menit
S=36,5oC
Klien makan hanya 2 sendok bubur
Obat masuk setelah makan
RL masuk 500 cc
Balance cairan :
TT. Intake= 2500 cc
TU. Output= 1600 cc
TV. IWL=900

45. Melakukan perekaman EKG
RC.
RD.
RE.
RF.
RG.
RH.
RI.
RJ.
RK.
RL.
RM.
RN.
RO.
49. Memberikan diit
TW.Balance= 2500- 2500 = 0 cc

TX.

TZ.
UA.
UB.
UC.
UD.
Evaluasi
UE.
No
UJ.
1
UF.
Tang
gal
UK. 11
januari 2015
UL. (06.0
0)
UG. N
UH. Evaluasi
o Dx
UM. 1 VS. S:
UN.
- Klien mengatakan sudah berkurang
UO.
- O: saat istirahat
UP.
- P: melakukan mobilisasi trlalu lama
UQ.
- Q: seperti tertimpa beban berat
UR.
- R: dada kiri
US.
- S: skala 6
UT.
- T: hilang timbul
UU.
VT. O:
UV.
- Klien masih menahan sakit dan memegangi dad kiri
UW.
- RR= 22 x/menit
UX.
- TD= 120/70 mmHg
UY.
- N= 101 x/menit
UZ. 2 VU. A: masalah belum teratasi
VA.
VV. P: lanjutkan intervensi
VB.
- Monitoring nyeri
VC.
- Vital sign monitoring
VD.
VW.
VE.
UI.
Ttd
WH.
VF.
VG.
VH.
VI.
VJ.
VK.
VL.
VM.
VN.
VO.
VP.
VQ.
VR.
VX. S: VY. O:
- TD= 120/70 mmHg
- Nadi teraba kuat
- N= 101 x/menit
- Irama jantung reguler
- Balance cairan +440 ml
- Tidak terdapat tanda-tanda sianosis
- Akaral hangat
- Nadi teraba kuat
- Bunyi jantung S1-S2
- Gambaran EKG tidak terdapat perubahan yang signifikan
3 VZ. A: Masalah belum teratasi
WA. P: lanjutkan intervensi
- Cardiac care
WB.
Monitor intake, output dan balance cairan
WC.
WD. S:WE. O:
- Tidak terdapat perubahan yang signifikan pada hasil EKG
- Saturasi oksigen setelah beraktifitas (duduk) 97%
- Nadi saat aktifitas 110 x/menit
- RR saat aktifitas 26 x/menit
- TD saat aktifitas 130/70 mmHg
- Klien masih terlihat tidak kuat melakukan aktifitas berlebih
WF. A: masalah belum teratasi
WI.
2
WJ. 12
Januari 2014
WK. (06.0
0)
WG. P: lanjutkan intervensi

- Mobilisasi
WL. 1 XW. S:
WM.
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
WN.
- O: saat istirahat
WO.
WP.
WQ.
- R: dada kiri
WR.
- S: skala 4
WS.
- T: hilang timbul
WT.
XX. O:
WU.
- Klien sudah tidak terlihat menahan sakit
WV.
- RR= 21 x/menit
WW.
- TD= 120/70 mmHg
WX.
- N= 101 x/menit
WY. 2 XY. A: masalah belum teratasi
WZ.
XZ. P: lanjutkan intervensi
XA.
- Monitoring nyeri
XB.
XC.
YA.
XD.
YB. S: XE.
YC. O:
XF.
- TD= 120/70 mmHg
XG.
- Nadi teraba kuat
XH.
- N= 101 x/menit
XI.
XJ.
YM.
XK.
XL.
XM.
XN.
XO.
XP.
XQ.
XR.
XS.
XT.
XU.
XV.
YN.
3
YO. 13
Januari 2014
YP.
(06.0
YQ.
YR.
YS.

- Akaral hangat
- Nadi teraba kuat
YD. A: Masalah belum teratasi
YE. P: lanjutkan intervensi
- Cardiac care
YF.Monitor intake, output dan balance cairan
3
YG.
YH. S:
- Klien mengatakan masih lemas dan tidak kuat duduk lama
YI.
O:
YJ. A: masalah belum teratasi
YK. P: lanjutkan intervensi
- mobilisasi
YL. Vital sign monitoring
1 AAB. S:
- Klien mengatakan sudah berkurang
- O: saat istirahat
AAQ.
0)
YT.
YU.
YV.
YW.
YX.
YY.
YZ.
ZA.
ZB.
ZC.
ZD.
ZE.
ZF.
ZG.
ZH.
ZI.
ZJ.
ZK.
ZL.
ZM.
ZN.
ZO.
ZP.
ZQ.
ZR.
ZS.
ZT.
ZU.

- R: dada kiri
- S: skala 2
- T: hilang timbul
AAC. O:
- RR= 22 x/menit
- TD= 110/70 mmHg
- N= 90 x/menit
AAD. A: masalah teratasi
AAE. P: lanjutkan intervensi
- Monitoring nyeri
2 AAF.
AAG. S: AAH. O:
- TD= 110/70 mmHg
- Nadi teraba kuat
- N= 90 x/menit
- Akaral hangat
- Nadi teraba kuat
AAR. AAS. 14
4
Januari 2014
AAT. (06.0
0)
ZV.
AAI. A: Masalah belum teratasi
ZW.
AAJ. P: lanjutkan intervensi
ZX.
- Cardiac care
ZY.
AAK.
ZZ.
3 - Vital sign monitoring
AAA.
AAL. S:AAM. O:
AAN. A: masalah teratasi
AAO. P: lanjutkan intervensi
- mobilisasi
AAP. Vital sign monitoring
AAU. 1 ACA. S:
AAV.
- Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri di dada sebelah kiri
AAW.
- Skala nyeri 0
AAX.
ACB. O:
AAY.
AAZ.
- RR= 21 x/menit
ABA.
- TD= 110/70 mmHg
ABB.
- N= 100 x/menit
ABC.
ACC. A: masalah teratasi
ABD.
ACD. P: lanjutkan intervensi
ABE.
- Monitoring nyeri
ACP.
ABF.
ABG.
ACE.
ABH. 2 ACF. S: ABI.
ACG. O:
ABJ.
- TD= 110/70 mmHg
ABK.
- Nadi teraba kuat
ABL.
- N= 100 x/menit
ABM. - Irama jantung reguler
ABN.
ABO.
ABP.
- Akaral hangat
ABQ.
- Nadi teraba kuat
ABR.
ABS.
ABT.
ACH. A: Masalah belum teratasi
ABU.
ACI. P: lanjutkan intervensi
ABV.
ABW. - Cardiac care
ACJ.
ABX.
Vital
sign
monitoring
ABY.
ABZ. 3 ACK.
ACL. S:ACM. O:
- Klien sudah terlihat kuat untuk duduk

ACN. A: masalah teratasi
ACO. P: lanjutkan intervensi
- Mobilisasi
- Klien pindah ke bangsal
ACQ.
ACR.

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Keluarga mengatakan jika anggota keluarga tidak ada yang

lengkap, uvula simetris, radang (-), tonsil tidak mengalami radang

Bising usus= 7x/menit, gerakan air (-), bising aorta (-)

1 gelas the (100 ml),

susu (25 ml)

c) IMT (Indeks Massa Tubuh):

Diet lunak (bubur), diet jantung

Perasaan setelah Lega

Di kamar mandi, sendiri

b) Eliminasi Fekal (BAB)

Ny.S mengalami ketergantungan parsial dalam pemenuhan

Saat duduk TD= 130/80 mmHg

mengganggu terasa sepi. Klien selalu ingin pulang

seperti biasa tanpa harus ketergantungan

bantuan oksigen apabila ia tidak selalu merasakan sesak

Ny.S menyadari bahwa segala musibah dan keadaan

praktek ibadah selama dengan tiduran, duduk, tidak

turun dari tempat tidur.

10) Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

setiap habis mandi)

Tidak pernah memotong

11) Kebutuhan Istirahat dan Tidur

sering terbangun kaget.

tindakan Ny.S yang selalu ingin pulang.

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisikn (00132)

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplai dan kebutuhan oksigen (00093)

Tujuan dan kriteria hasil

BO. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

BP.Pain management (1400)

TD= tidak menunjukkan hipotensi/hipertensi

c. Kaji efektifitas pemberian O2

c. Nadi saat aktifitas <100 x/menit

melakukan personal higiene

TD= 140/90 mmHg

dan gigi bersih

Klien mengatakan mau memakan

snack, meski sedikit mual

Klien mengatakan ingin dibantu

untuk posisi miring

TD= 90/70 mmHg

TD= 120/90 mmHg

Klien mengatakan nyeri sudah mulai

18. Memonitor vital sign

TD= 100/90 mmHg

Klien mengatakan bersedia untuk

TD= 120/100 mmHg

TD= 120/80 mmHg

20. Memonitor vital sign

Klien mengatakan ingin disuap oleh

dengan bubur halus

Infus RL habis 500 cc masuk lagi

27. Memonitor vital sign

TD= 120/70 mmHg

TD= 120/70 mmHg

ada kerutan didahi karna menahan

30. Memonitor vital sign

TD= 120/90 mmHg

TD= 130/90 mmHg

TI. O: tidak termonitor

35. Memonitor vital sign

TD= 110/70 mmHg