FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Informed consent
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Usia

Kelas

Alamat

Dengan ini saya mengatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi responden setelah
saya mendapatkan penjelasan maksud dan tujuan penelitian yang berjudul Hubungan Antara
Tingkat Pengetahuan dengan Sikap Personal Hygiene Tentang Keputihan Pada Remaja Puteri
di SMPN 14 Kendari.
Nama
NIM
Prodi

:
:
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN

SIKAP PERSONAL HYGIENE TENTANG KEPUTIHAN PADA REMAJA PUTERI DI SMPN 14
KENDARI
A. SIKAP PERSONAL HYGIENE
Petunjuk pengisian
Pilihlah jawaban dengan memberi tanda () pada salah satu jawaban yang tersedia
dikanannya. Tidak ada jawaban yang salah, semua pilihan jawaban adalah benar, karena itu
pilihlah jawaban sesuai dengan pilahandiri anda sendiri.
B. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Kelas :
C. Pertanyaan
1.Sikap personal hygiene
a. T = Tidak b. Y= Ya
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

PERTANYAAN
Apakah anda mandi minimal 2 kali sehari
Apakah anda sering meminjam alat mandi atau handuk
Apakah air di rumah anda bersih,jernih dan tidak berbau
Apakah anda mengganti pakaian dalam setiap habis mandi
Apakah anda mengganti baju dan pakaian dalam anda setiapkali sesudah mandi
Apakah cara membilas bagian kewanitaan dari arah belakang kedepan apabila
sesudah BAB/BAK
Apakah menurut anda menggunakan antiseptik atau produk sabun pembersih
vagina setiap habis BAK itu baik
Apakah anda saat haid mengganti pembalut hingga 3-4 kali/hari
Apakah bahan pakaian dalam anda dari bahan yang mudah menyerap keringat
Apakah anda sering memakai celana levis/ketat pada saat beraktifitas
Menurut anda penggunaan pantilyner setiap hari itu baik
Apakah anda selalu langsung memakai celana tanpa mengeringkanya
terlebih dahulu saat sesudah BAK/BAB
Apakah anda suka memakai bedak pada vagina anda
Apakah kondisi PH vagina 3,8-4,2 (asam) adalah baik
Apakah suasana lembab baik bagi kesehatan vagina/alat kelamin
Apakah anda rajin mencukur rambut pubis/kelamin anda
Apakah anda suka membersihan alat mandi anda
Apakah anda sering memotong kuku anda
Apakah anda sering mencuci tangan dengan sabun/antiseptik sebelum dan
sesudah BAB/BAK
Jika anda mengalami keputihan sebelum dan setelah menstruasi, apakah anda
langsung konsultasi kedokter ?