Bagian Forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

Jl. Diponegoro, Jakarta Pusat
Nomor : 08120007-SK.III/5465/4-65
Jakarta, 9 Januari 2007
Lamp : satu sampul bersegel----------------------------------------------------------------------------Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Forensik-------------------------------------------------------------Atas Tn.Johan------------------------------------------------------------------------------------PROJUSTITIA
Visum Et Repertum
Yang bertanda tangan di bawah ini, Putri, dokter Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian
Resort Metropolitan Jakarta Pusat No Pol : 007/VER/I/2007/RESTRO JP tertanggal
Sembilan Januari dua ribu tujuh, maka pada tanggal Sembilan Januari tahun dua ribu tujuh,
pikul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah :
Nama
Jenis kelamin
Umur
Kebangsaan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Johan----------------------------------------------------------------------------: Laki-laki------------------------------------------------------------------------: 20 tahun------------------------------------------------------------------------: Indonesia-----------------------------------------------------------------------: Islam----------------------------------------------------------------------------: Pelajar--------------------------------------------------------------------------: Bukit Duri----------------------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan

1.
1. Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum sakit sedang.
2. Korban mengaku tangan kirinya terkena pukulan tongkat besi dan terkena sabetan pedang
dalam tawuran pelajar setengah jam sebelum masuk Rumah Sakit. Saat ini korban tidak dapat
menggerakkan jari tengahnya. Tidak ada riwayat kekerasan didaerah lainnya. korban
mengeluh tidak dapat menggerakkan jari tengahnya.------2. Pada korban tidak ditemukan adanyan sumbatan jalan nafas, pernafasan spontan
dengan frekuensi pernafasan normal, frekuensi nadi dan tekanan darah normal.--------3. Pada pemeriksaan status lokalis di temukan :
Pada punggung tangan kiri, lima sentimeter dibawah pergelangan tangan,
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar otot ukuran empat sentimeter kali
empat senti meter
Pada punggung tangan kiri, dua sentimeter dibawah pergelangan tangan,
terdapat luka terbuka tepi rata dasar otot, bila dirapatkan memebentuk garis
sepanjang dua sentimeter.------------------------------------------------ Pada punggung tangan kiri, tiga sentimeter dibawah pergelangan tangan
terdapat luka terbuka tepi rata dasar otot, bila dirapatkan membentuk garis
sepanjang satu sentimeter.-----------

4.
5.
6.
7.

Pada punggung jari telunjuk ruas pertama tangan kiri, terdapat luka terbuka
tepi rata dasar otot, bila dirapatkan membentuk garis sepanjang satu
sentimeter.------------------------------Pemeriksaan foto Rontgen tangan kiri posisi depan dan samping menunjukkan adanya
pergeseran sendi pangkal jari tengah.----------------------------------------------------------Terhadap korban dilakukan operasi pembersihan luka di kamar operasi dan dilakukan
pengembalian posisi sendi pangkal jari tengah tangan kiri.---------------------------------Pada korban diberikan suntikan antibiotik dan penghilang rasa sakit.--------------------Korban dipulangkan dalam keadaan baik.-----------------------------------------------------

Kesimpulan
Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki yang berusia dua puluh tahun ini
ditemukan luka-luka terbuka pada tangan kiri akibat kekerasan tajam dan luka terbuka
serta pergeseran sendi jari tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut telah
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan perkerjaan jabatan dan atau
pencaharian untuk sementara
waktu.--------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa

Putri
NIP 130 888 998