PENGARUH POSISI TUBUH, SUDUT ELEVASI KEPALA TEMPAT TIDUR,

UKURAN TUBE, GENDER, DAN USIA

PADA VOLUME SISA LAMBUNG

ABSTRAK
Volume residu lambung (GRV) adalah penilaian klinis yang paling
sering digunakan untuk pengosongan lambung dan toleransi makanan
enteral. Namun, ada sedikit kesepakatan yang disebut GRV 'berlebihan'.
Beberapa faktor bisa dibayangkan mempengaruhi akurasi pengukuran
GRV; di antaranya adalah diameter tabung dan konfigurasi port, posisi
tubuh, dan elevasi tempat tidur. Sedangkan pengaruh ukuran tabung dan
port konfigurasi telah dipelajari lebih luas, sedangkan posisi badan dan
sudut elevasi tempat tidur kurang dibahas.
Penelitian ini terdiri dari analisis data sekunder dari dataset yang
dihasilkan dari tahub 2002-2004 oleh Dr Norma Metheny. Dataset terdiri
atas informasi mengenai GRV, posisi tubuh, dan elevasi HOB (Head Of
Bed) dalam sampel dari 214 sakit kritis, pasien yang menggunakan
ventilasi mekanik dan makan menggunakan nasogastric atau orogastric
tube. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menguji hubungan
antara posisi tubuh dan GRV, dan HOB elevasi dan GRV. Faktor-faktor lain
yang dapat mempengaruhi GRVs dikendalikan untuk di analisis; di
antaranya adalah ukuran tabung, jenis kelamin, dan usia.
GRV signifikan lebih tinggi didapatkan pada pasien dalam posisi
terlentang

dibandingkan

dalam

posisi

berbaring

sisi

atau

miring.

Sedangkan perbandingan miring kanan dan miring kiri tidak berpengaruh

signifikan terhadap kemampuan untuk mengidentifikasi GRV tinggi.
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa sudut elevasi tempat tidur
kurang dari 30 derajat memungkinkan identifikasi GRV lebih tinggi
daripada sudut elevasi tempat tidur 30 derajat atau lebih tinggi.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa posisi terlentang adalah

posisi terbaik untuk mengukur GRV. Dapat pula disimpulkan bahwa elevasi
tempat tidur rendah memberikan peluang yang lebih besar untuk
mengidentifikasi GRV tinggi. Meskipun, besarnya perbedaan antara GRV
ketika elevasi tempat tidur kurang dari 30 derajat (sebagai lawan ketika
itu 30 derajat atau lebih tinggi) tidak cukup untuk menjamin penurunan
elevasi tempat tidur untuk kurang dari 30 derajat untuk mengukur GRV.
Namun, jika ada pengobatan pasien dengan penurunan elevasi tempat
tidur, ini bisa menjadi saat yang tepat untuk mengukur GRV.
PENDAHULUAN
Seorang pasien sakit kritis adalah salah satu yang mengalami episode
mengancam jiwa akut atau yang diyakini dalam bahaya. Pasien kritis di
Amerika Serikat biasanya dirawat di unit perawatan intensif (ICU) oleh
personil khusus yang terlatih dalam perawatan sakit kritis. Diagnosa di
ICU

bervariasi.

Pasien

mungkin

sakit

karena

infeksi,

penyakit

kardiovaskuler, trauma, luka bakar, penyakit paru, dan gangguan lainnya.

Kebanyakan pasien ICU tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi melalui
mulut, sering disebabkan oleh karena ventilasi mekanis yang mereka
terima. Pemberian nutrisi secara enteral lebih dini pada pasien sakit kritis
meningkatkan mekanisme alami usus untuk menurunkan komplikasi
sepsis (Heyland, Tougas, Raja, & Cook, 1996). Standar perawatan untuk
pasien kritis adalah untuk memulai pemberian makanan enteral dalam
waktu 24 jam dari masuk perawatan intensif Unit (McClave et al., 2002).
Pasien semestinya memiliki usus fungsional. Satu-satunya kontraindikasi
pemberian makanan enteral adalah obstruksi mekanik (Kirby, DeLegge, &
Fleming, 1995). Diare, muntah berkepanjangan, dan dismotilitas usus
tantangan untuk pemberian makanan enteral tetapi tidak kontraindikasi.
Pemberian

makanan

enteral

harus

memperhatikan

toleransi

dan

pengosongan lambung yang memadai. Volume residu lambung (GRV)

dapat didefinisikan sebagai jumlah cairan yang tersisa di perut sejak
makan terakhir. GRV adalah yang paling sering digunakan klinis penilaian
untuk pengosongan lambung dan toleransi makanan enteral. Identifikasi

tinggi volume residu lambung adalah komponen penting dari penilaian

risiko aspirasi di selang makan pasien (Metheny et al., 2006). Buku teks
keperawatan biasanya menyarankan pengukuran dari GRVs secara
berkala saat pemberian makan enteral sedang berlangsung (Harkreader &
Hogan, 2004; Ignatavicius & Workman, 2006; Lemone & Burke, 2004;
Lewis Heitkemper, & Dirksen, 2004; Perry & Potter, 2005; Phipps,
Monahan, Marek, & Tetangga, 2003; Smeltzer & Bare, 2000; Taylor, Lilis, &
Lemone, 2005). Ada sedikit kesepakatan untuk apa yang merupakan
sebuah "berlebihan" GRV
The North American Summit on Aspiration in the Critically III Patient:
Consensus Menyatakan pernyataan bahwa GRV lebih besar dari 500 ml
adalah tanda untuk menunda pemberian makanan secara enteral; GRVs
antara 200 dan 500 ml menunjukkan perlunya penilaian hati-hati dan
institusi pendekatan algoritmik untuk mengurangi risiko aspirasi (McClave
et al., 2002). Penulis buku teks keperawatan mengutip nilai mulai dari 100
ml

sampai

200

ml

sebagai

indikator

peningkatan

risiko

aspirasi

(Harkreader & Hogan, 2004; Ignatavicius & Workman, 2006; Lemone &
Burke, 2004; Lewis et al., 2004; Perry & Potter, 2005; Phipps et al, 2003;
Smeltzer & Bare, 2000; Taylor et al., 2005). Rekomendasi diterbitkan
dalam literatur kesehatan untuk GRV memerlukan intervensi bervariasi
dari sesuatu yang lebih besar dari 50 ml hingga 250 ml (Davies et al,
2002;. Johnson & Hirsch, 2003; Lee & Auyeung, 2003; Pruitt & Jacobs,
2006; Nguyen, Ng, Chapman, Fraser, & Holloway, 2007). The Canadian
Pedoman Clinical Practice mendukung GRV dari 250 ml atau lebih besar
untuk mulai memerlukan intervensi (Heyland, Khaliwal, Drover, Gramlich,
& Dodek, 2003). Variabilitas mengenai jumlah GRV di semua sumber
keperawatan

tersebut,

serta

kontroversi

mengenai

kemanjurannya,

mungkin sebagian dapat dijelaskan oleh variasi pengukuran (Metheny,

Stewart, Nuetzel, Oliver, & Clouse, 2005).
MASALAH
Beberapa faktor bisa mempengaruhi keakuratan pengukuran GRV: di
antaranya adalah diameter tabung dan konfigurasi port, posisi tubuh

pasien, dan derajat kepala elevasi tidur. Sedangkan pengaruh ukuran

tabung dan konfigurasi port telah dipelajari lebih luas, sedangkan posisi
badan dan sudut elevasi tempat tidur kurang dibahas. Ukuran tabung
telah terbukti menjadi variabel penting dalam pengukuran GRV (Metheny
et

al.,

2005).

Diameter

tabung

dan

konfigurasi

port

berikutnya

mempengaruhi Jumlah GRV yang diperoleh. Studi mengenai pengaruh

posisi tubuh (terlentang dibandingkan dengan miring) menghasilkan hasil
yang beragam pada penilaian GRV (Hwang, Ju, Kim, Lee & 2003; McClave
et al., 1992; van der Voort & Zandstra, 2001). Tidak ada studi yang bisa
ditemukan yang membahas pengaruh sudut elevasi kepala tempat tidur
dengan penilaian GRVs. Hal ini sangat disayangkan karena beberapa
penelitian mendukung penggunaan elevasi

dari kepala tempat tidur

setidaknya 30 derajat (dan sebaiknya 45 derajat) untuk meminimalkan

risiko aspirasi saat pasien menerima pemberian makan enteral tube
(Ibanez, Penafiel, Raurich, Marise, & Mata, 1992; Metheny, Chang et al.,
2002; Metheny et al., 2006; Orozco et al, 1995; Torres dkk., 1992).
TUJUAN STUDI
Tujuan utama dari analisis data sekunder ini adalah untuk menguji
hubungan antara posisi tubuh, dan sudut elevasi kepala tempat tidur, dan
sifat tabung pada GRV. Kumpulan data sebelumnya dihasilkan oleh sebuah
studi yang didanai dari 2002-2005 oleh National Lembaga Penelitian
Keperawatan (Principal Investigator, Dr. Norma Metheny).
Pertanyaan Penelitian
Pertanyaan penelitian yang spesifik:
1. Apa hubungan antara ukuran tabung dengan GRV?
2. Apakah hubungan antara posisi tubuh pasien (terlentang atau
miring) dengan GRV?
3. Apa hubungan antara sudut elevasi tempat tidur dengan GRV ?
4. Apa hubungan antara jenis kelamin, usia dan diagnosis dan GRV?
5. Sejauh
mana
variabel-variabel
berikut
berinteraksi
untuk
mempengaruhi probabilitas
mengidentifikasi GRVs tinggi:

a. Feeding diameter tabung & konfigurasi port (tabung kecil

dengan port ganda dibandingkan tabung besar dengan
beberapa port)
b. Posisi tubuh (terlentang dibandingkan miring samping)
c. Sudut elevasi tempat tidur (kurang dari 30 derajat
dibandingkan 30 derajat atau lebih tinggi)
d. Gender (variabel pengganggu)
e. Umur (variabel pengganggu)
Pentingnya Studi
Ketidakpastian mengenai

pengukuran

dan

interpretasi

GRV

dapat

menyebabkan terganggunya perawatan pemberian nutrisi secara enteral

karena takut terjadi aspirasi yang mengarah ke pneumonia (O'LearyKelley,

Puntello,

&

Barr,

2005)

dengan

demikian,

banyak

pasien

mendapatkan kalori lebih sedikit daripada yang diresepkan (Elpern, Stutz,

Peterson, Gurka, & Skipper, 2004). Satu studi dari 55 pasien ventilasi
mekanik ditemukan hanya 50% yang menerima dua pertiga atau lebih
kalori mereka ditentukan pada 5 hari rawat inap mereka (Sherman,
Hamilton, & Panaek,1990). Studi lain menemukan hanya setengah dari 60
pasien ventilasi mekanik dicapai 80% atau lebih kalori yang ditentukan
mereka untuk makanan enteral (Engel et al., 2003).
Nutrisi yang tidak adekuat untuk pasien sakit kritis
mekanik

mengganggu

kekuatan

mereka

untuk

dengan ventilasi
memulihkan

dan

menangkal infeksi nosokomial. Mengidentifikasi variasi pengukuran GRV

dapat

meningkatkan

kepercayaan

diri

perawat

dalam

penilaian

pengosongan lambung sehingga mereka akan dapat membatasi interupsi

tabung-makan tanpa meningkatkan risiko aspirasi.
Definisi Istilah
Definisi operasional berikut diterapkan:
Fowler Head-of-B (HOB): Peningkatan sandaran tempat tidur; biasanya
didefinisikan sebagai setidaknya 30 sampai 45 derajat elevasi
Gastrostomy tabung: Feeding tube yang ditempatkan di

daerah

epigastrium lambung melalui teknik bedah atau endoskopik.

Volume lambung sisa (GRV): Volume cairan lambung dari perut dihapus
oleh berarti dari jarum suntik yang melekat pada tabung lambung.

Selang nasogastrik (NG): Feeding tube ditempatkan melalui rongga hidung

ke perut.
Tabung Orogastric (OG): Feeding tube ditempatkan melalui rongga mulut
ke perut.
Pasien: Dewasa (18 tahun atau lebih tua) pasien dirawat di unit perawatan
intensif dan menjadi ventilasi mekanik.
Telentang: Berbaring telentang, datar di tempat tidur.
Side-lying: Berbaring di kedua sisi kanan atau kiri.
Prone: Berbaring pada perut, datar di tempat tidur.
TINJAUAN PUSTAKA
Tinjauan literatur untuk analisis data sekunder ini berfokus pada tiga hal :
fisiologi normal lambung dan pengosongan lambung, hubungan antara
GRV dan pengosongan lambung, dan akhirnya pada variabel yang
mempengaruhi kemampuan untuk mengukur secara akurat GRV. Variabelvariabel ini termasuk tabung makan, posisi tubuh pasien (terlentang
dibandingkan miring sisi kanan-kiri) serta sudut elevasi tempat tidur
pasien.
Volume lambung yang normal
Volume sekresi dalam perut orang dewasa dalam waktu 24 jam sekitar
1.500 ml (kisaran 100 ml sampai 4.000 ml, Klingensmith, Chen, Glasgow,
Goers & Melby, 2008). Perut mampu memperluas karena menerima
makanan

dan

mencerna

dan

mengosongkan

pada

tingkat

yang

kompatibel dengan duodenum dan usus penyerapan (Baca & Houghton,

1989). Perut, saat kosong, berada pada ukuran terkecil. Ketika diisi
dengan makanan tertelan atau cairan, ada peningkatan volume lumen
lambung tetapi tidak ada peningkatan tekanan di dalam perut. Fenomena
ini adalah hasil "relaksasi menerima" perut, terutama dari fundus,
memberikan kontribusi untuk kemampuan lambung untuk beradaptasi
dan meningkat ketika volume meningkat (Greenberger, 1989). Maklum,
Volume lambung sangat terkait dengan tingkat pengosongan lambung.
Pengosongan lambung
Ini merupakan topik penting pada pasien sakit kritis, mengingat bahwa
sejumlah

kondisi

klinis

memodifikasi

kemampuan

lambung

untuk

mengosongkan secara normal. Sebagai contoh, pengosongan lambung

sering tertunda pada pasien dengan lesi sentral seperti kecelakaan

serebrovaskular, tumor otak, luka trauma, sakit kepala dan kejang.

Selanjutnya, peningkatan tekanan intrakranial dan lesi sumsum tulang
belakang

bagian

atas

telah

ditemukan

pengosongan lambung (Hasler, 1999).

Obat-obatan, seperti morfin, juga

dapat

terkait

dengan

merugikan

tertunda

pengosongan

lambung. Untuk Misalnya, pengosongan lambung diukur dalam studi

silang double-blind 17 relawan yang menerima suntikan intravena morfin
(5 mg), nalbuphine (5 atau 10 mg), atau plasebo (Yukioka et al, 1987).
Kedua obat menyebabkan signifikan lebih lambat tingkat pengosongan
lambung daripada plasebo.
Dengan demikian, akan sangat membantu untuk meninjau fisiologi
pengosongan lambung sebelum membahas kegunaan pengukuran GRV
untuk memprediksi pengosongan lambung. Setelah menelan makanan,
zat tertelan dicampur di perut dengan sekresi lambung. pencampuran ini
adalah hasil dari kontraksi otot lambung. Fundus dan tubuh perut
berpartisipasi dalam dua tipe dasar kontraksi. Yang pertama disebut
sebagai "tone kontraksi"; bertindak untuk meningkatkan tekanan dalam
lumen lambung, terutama di antrum. Ini kontraksi bertindak untuk
memindahkan isi lambung. Kontraksi peristaltik (Tipe I dan II) hasil dari
kontraksi otot melingkar serat sekitar perut. kontraksi ini mulai di bagian
atas perut dan mengintensifkan ketika mereka bergerak menuju distal
lambung pilorus (Greenberger, 1989). Frekuensi maksimal kontraksi
peristaltik adalah per tiga menit. Aktivitas motorik dari antrum lambung
sangat penting dalam lambung mengosongkan. Pada manusia, makanan
mulai meninggalkan perut dua atau tiga menit setelah itu ditelan; dengan
demikian,

ada

pola

teratur

gerakan

isi

lambung

ke

duodenum

(Greenberger, 1989)
Autoregulasi pengosongan lambung terjadi melalui sistem yang kompleks.
Rupanya reseptor dalam perut menanggapi ketegangan lambung serta
serangkaian stimulus yang bekerja pada dinding duodenum. Beberapa
reseptor menanggapi tekanan osmotik sementara yang lain menanggapi
rilis

secretin

dan

pancreozymin.

Sejumlah

rangsangan

dapat

mempengaruhi pengosongan lambung. Nyeri menimbulkan refleks yang

menghambat fungsi visceral dan menghambat fungsi lambung. Paparan

dingin dapat mempercepat pengosongan lambung, sementara paparan
panas dapat memperlambat pengosongan lambung. Indra khusus, seperti
visi, rasa dan bau, mungkin pengaruh baik sekresi lambung dan motilitas
lambung. Ada bukti bahwa pusat fungsi sistem saraf berkaitan erat
dengan lambung fungsi motorik (Greenberger, 1989). Tanpa diragukan
lagi, perubahan emosi mengubah motilitas lambung (kadang-kadang
menghambat,

dan

kadang-kadang

menambah).

Perut

dan

motorik

aktivitas tindakan duodenum dalam konser untuk mengatur pengosongan

lambung yang ditentukan oleh substansi yang tertelan, dan fisik dan
keadaan emosional dari pemilik perut. Ini regulasi saluran pencernaan
dicapai oleh innervations sistem saraf parasimpatik dan simpatik dan
dengan hormon. Stres, nyeri, dingin, sitokin, dan endotoksin dilepaskan
dari cedera sel memiliki telah ditemukan untuk menunda pengosongan
lambung (Kao, Changlai, Chieng, & Yen, 1998). Sehubungan Dengan Itu,
sekitar

5-6

liter

cairan

bahwa

saluran

pencernaan

yang

normal

memproduksi dan menyerap kembali setiap hari (kecuali untuk sekitar 50

ml dikeluarkan dengan kotoran) dapat menumpuk di lambung dan usus
kecil (Edwards & Metheny, 2000).
Tindakan noninvasif pengosongan lambung
Refractometry.
Sekelompok
peneliti

telah

berusaha

untuk

mengembangkan metode untuk memprediksi pengosongan lambung dari

melihat isi lambung melalui refraktometer dalam kelompok 16 pasien akut
(Chang et al., 2007). Metode ini bergantung pada penarikan isi lambung
melalui jarum suntik dan menerapkan cairan ke refraktometer yang
menggunakan tiga persamaan matematika untuk menentukan persentase
rumus hadir dalam sekresi. Refractometers panjang sekitar 20 cm,
memiliki komponen kaca tertutup, dan membutuhkan 1 ml sampel sisa
lambung. Biaya awal dan pelatihan tambahan yang diperlukan dan biaya
penggantian bisa menjadi penghalang dengan kerusakan tidak disengaja
kaca komponen dengan menggunakan tempat tidur di ICU. Selanjutnya,
akurasi metode ini belum diuji dalam populasi besar dan tidak digunakan
saat ini.

Volume residu lambung melalui aspirasi dengan jarum suntik. Karena

sifatnya relatif mudah, volume residu lambung tetap yang paling sering
digunakan ukuran lambung mengosongkan, meskipun masalah serius
dengan kemampuan untuk mengukur secara akurat GRVs. Mandat standar
praktek saat ini yang GRVs diukur secara berkala pada samping tempat
tidur (American Society of parenteral & Nutrisi Enternal [ASPEN] Dewan
Direktur Klinis Pedoman Task Force, 2002; Heyland et al., 2003; Kreyman
et al., 2006; McClave et al., 2002; Stroud, Duncan, & Nightingale, 2003).
buku

teks

keperawatan

juga

merekomendasikan

pengukuran

GRV

setidaknya setiap 4 sampai 6 jam pada pasien sakit kritis menerima

pemberian makan enteral (Harkreader & Hogan, 2004; Ignatavicius &
Workman, 2006; Lemone & Burke, 2004; Lewis et al., 2004; Perry & Potter,
2005; Phipps et al., 2003; Smeltzer & Bare, 2000; Taylor et al., 2005). Hal
ini mendalilkan bahwa predisposisi GRV besar pasien aspirasi (McClave et
al, 1992;. Mentec, Dupont, Bocchetti, Ponche, &
Bleischner, 2001; Metheny et al., 2006)
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengukuran GRV
Sebagaimana
ditunjukkan
sebelumnya,
sejumlah

faktor

yang

mempengaruhi kemampuan untuk mengukur GRV. Di antaranya adalah

sifat tabung (diameter tabung dan konfigurasi port), Posisi pasien
(telentang, miring kanan dan kiri), dan sudut elevasi kepala tempat tidur.
Metode pengukuran. Ada bukti bahwa single pass untuk aspirasi cairan
dari perut tidak seefektif multiple pass pada pasien dengan posisi yang
berbeda.
Dua penelitian yang berbeda menemukan bahwa aspirasi isi lambung
dihapus hanya mengeluarkan

53% sampai 78% dari total volume

dibandingkan dengan teknik gastroscopic (Soreide, Soreide, Holst-Larsen,

& Steen, 1993; Taylor, Champion, Barry, & Hurtig, 1989). Pengukuran
dalam kedua studi dibuat dalam single pass dengan pasien dalam posisi
terlentang. Mengubah pasien posisi dan berukuran tiga posisi (telentang,
miring kanan dan miring kiri), peneliti melaporkan hingga 98% dari isi
lambung dikeluarkan (Masak-Sather, Liacouras, Previte, Markasis, &
Schreiner,

1997).

Cairan

lambung

diperoleh

melalui

aspirasi

menggunakan 18 Fr beberapa port tubes. Dengan demikian, ada bukti

bahwa cairan dapat disedot melalui jarum suntik dari tabung pengisi jika
30 ml udara pertama disuntikkan melalui makan tabung (Metheny et al.,
1993).
Sifat tabung. Ukuran tabung dan konfigurasi port memiliki pengaruh yang
signifikan pada kemampuan untuk mengidentifikasi GRVs tinggi. Sebagai
contoh, sebuah studi baru-baru ini dibandingkan GRVs ganda diperoleh
dari dua jenis tabung, baik diposisikan dalam perut 62 pasien sakit kritis
(Metheny

et al, 2005). Satu tabung

adalah perangkat poliuretan

berdiameter kecil dengan 3 port oval dalam lingkaran di sekitar tabung

dalam lingkaran sekitar 4 cm di atas ujung distal dan lainnya adalah
diameter polyvinyl chloride bah tabung besar dengan 11 port lebih
panjang 7 cm di dekat ujung distal dari tabung (Metheny et al., 2005).
Rata rata GRVs dua kali lebih tinggi dari tabung berdiameter besar.
Konfigurasi port, karena dikaitkan dengan ukuran tabung, juga dapat
mempengaruhi pengukuran GRV
Posisi pasien. Posisi port tabung dalam waktu perut lain variabel penting
dalam penilaian GRVs. Perut biasanya terletak pada lipatan dengan
kantong cairan dalam segmen yang berbeda. Oleh karena itu, layak
bahwa posisi tubuh (telentang, miring kanan dan miring kiri) dapat
memiliki dampak yang signifikan terhadap kemampuan untuk menilai
GRV. McClave et al. (1992) mencatat tidak ada perbedaan GRV dan posisi
pasien. Dalam Penelitian McClave et al., cairan yang disedot dari tabung
dalam posisi terlentang dan kemudian itu kembali dimasukkan-; Prosedur
ini diulang pada posisi berbaring ke kanan. Hal ini ingin tahu mengapa
peneliti ini tidak juga menilai GRVs dari posisi berbaring kiri.