DEPARTEMEN KEDOKTERAN KEHAKIMAN

RSUP HAJI ADAM MALIK

Nomor : / / /
Ikhwal : Hasil pemeriksaan mayat
Atas nama : Mr. X

Medan, 16 Maret 2011

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Permintaan :

Dokter Pemeriksa :

Tanggal
No.Pol
Perihal

: 11 Maret 2011
: VER/15/111/2011
: Permintaan visum et repertum
Mayat Mr X

Nama
NIP
Instalasi

Penyidik
Pangkat
NRP
Instansi

: Samsuar
: AKP
: 62060434
: Kepolisian Negara Republik Indonesia

: dr. Mistar Ritonga, SpF

: 195204081980021001
: Dep.Kedokteran Kehakiman
RSUP. dr. Haji Adam Malik,
Medan.
Mayat
: Diantar polisi.
Pemeriksaan : Luar dan dalam

Sektor Deli Tua

Penjelasan

: Orang tersebut ditemukan telah meninggal dunia di depan rumah warga di Jl.
Rela, Kel. Deli Tua Timur, Kec. Deli Tua, pada hari jumat tanggal 11 Maret 2011,
sekitar pukul 14.00 WIB, dengan penjelasan sebagai berikut:
Orang tersebut diduga meninggal dunia karena sakit.

Identitas Korban
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Mr. X
: 60 tahun
: Laki-laki
: Gelandangan
::-

PEMERIKSAAN UMUM
I.

PEMERIKSAAN LUAR
Label Mayat
Pembungkus Mayat
Penutup Mayat
Pakaian Mayat

: Tidak ada
: Sprei bunga warna pink dengan panjang 254 cm dan lebar
215 cm.
: Tidak ada
: - Dijumpai jaket hitam bahan kulit merk Fin-Fin.
- Dijumpai jaket lengan panjang motif loreng berbahan
kain, merk Zenmas.
- Dijumpai baju kaus oblong warna putih, lengan pendek
merk Harbor Clasic.
- Dijumpai singlet berwarna putih merk Zovac.

Perhiasan/ aksesori
di tubuh Mayat
Benda disamping mayat

- Dijumpai baju kaus lengan pendek berwarna merah,

tanpa kerah, merk LAZA.
- Dijumpai baju kaus lengan pendek berwarna oranye,
baju PP
- Dijumpai singlet wanita berwarna putih tidak bermerk.
- Dijumpai singlet laki-laki berwarna putih, merk
kingswan.
- Dijumpai celana panjang warna coklat, celana polisi,
merk Delima Tailor.
- Dijumpai celana dalam warna coklat, merk tidak ada.
- Dijumpai kaus kaki lapis pertama warna hitam kanan
dan kiri.
- Dijumpai kaus kaki lapis ke II, warna coklat pada kaki
kanan dan warna hitam corak putih pada kaki kiri.
- Dijumpai kaus kaki lapis III warna hitam putih pada kaki
kanan dan warna hitam pada kaki kiri.
- Dijumpai kaus kaki lapis IV warna hitam pada kaki kiri.
: Karet gelang pada tangan kiri
:

Identifikasi Umum : Dijumpai sesosok mayat laki-laki, tidak dikenal, berusia 60 tahun
dengan panjang badan 150 cm, perawakan kurus, kulit berwarna
sawo matang, rambut berwarna hitam, ikal, pendek dan tidak
mudah dicabut.
Identifikasi Khusus : Dijumpai kumis dengan panjang 0,2 cm, jenggot bercampur uban
dengan panjang 2 cm.
Tanda-tanda kematian :

KEPALA

- Dijumpai lebam mayat pada seluruh lapangan punggung

- Dijumpai kaku mayat pada ke dua kaki dan tangan
- Dijumpai tanda-tanda pembusukan pada daerah perut

: - Bentuk simetris
- Rambut hitam, ikal, tidak mudah dicabut dengan panjang rambut depan 6 cm, rambut
samping kiri dan kanan 8 cm dan rambut belakang 2 cm.
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan dan patah tulang pada kepala.

Dahi

: Bentuk simetris.
Tidak dijumpai adanya kelainan ataupun tanda kekerasan.

Mata

: Bentuk simetris.
Kedua kelopak mata tertutup
Dijumpai kedua kelopak mata sebelah dalam berwarna pucat.
Dijumpai kedua bola mata berwarna putih, dan dijumpai adanya bintik
merah pada mata kanan di sisi medial.

Hidung

: Bentuk simetris.
Tidak dijumpai patah tulang hidung.

Pipi

: Bentuk simetris.
Tidak dijumpai retak pada tulang pipi

Telinga

: Bentuk simetris.
Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
Mulut : Bentuk simetris.
Mulut terbuka 1cm
Gigi
:
Nomenklatur gigi :
2

Rahang atas kanan

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1

Rahang atas kiri

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1

Rahang bawah kanan

Keterangan : gigi dijumpai lengkap
Dagu

Rahang bawah kiri

:Simetris
Tidak dijumpai kelainan

LEHER

: Bentuk simetris.
Tidak dijumpai kelainan
Tidak dijumpai patah tulang

DADA

: Bentuk simetris.
Tidak dijumpai tanda patah tulang iga
Dijumpai bercak-bercak merah di dada kanan sampai ke pinggang kanan

PERUT

: Bentuk simetris
Dijumpai bercak bercak merah di dada kanan sampai ke pinggang

Alat Kelamin

: Jenis kelamin laki-laki, dikhitan

Punggung

: Bentuk simetris
Dijumpai lebam mayat, tidak hilang dengan penekanan.

Pinggang

: Bentuk simetris
Tidak dijumpai kelainan

Pinggul

: Bentuk simetris
Tidak dijumpai kelainan

Bokong

: Bentuk simetris
Tidak dijumpai kelainan

Dubur

: Dijumpai kotoran

ANGGOTA GERAK ATAS

: Bentuk simetris, kuku biru

Tidak dijumpai kelainan

ANGGOTA GERAK BAWAH

: Bentuk simetris.
Dijumpai bercak timbul berwarna merah dibetis kiri
dengan panjang 6 cm, jarak 2 cm dari lipatan paha betis,
jarak dari mata kaki 18 cm.

II.
PEMERIKSAAN DALAM
Pada pembukaan kulit kepala :
Kepala simetris
Tidak dijumpai tanda-tanda perdarahan pada pembukaan kulit kepala
Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan pada tulang tengkorak kepala
Pada pembukaan kulit leher :
Tidak dijumpai resapan darah pada pembukaan kulit leher kiri dan kanan
Tidak dijumpai resapan darah pada pembuluh darah arteri jugularis interna leher kanan dan kiri
Dijumpai lender bercampur darah pada permukaan trakea
Pada pembukaan rongga dada :
Tidak dijumpai lapisan lemak pada pembukaan kulit dada
3

Tidak dijumpai perlengketan antara paru dan sela iga kanan dan kiri pada perabaan ruang paru
kanan dan kiri
Dijumpai bintik-bintik perdarahan pada paru bagian diafragma kanan dan kiri
Dijumpai jantung dengan berat 200 gram
Dijumpai adanya infark pada ventrikel kiri
Dijumpai katup aorta dengan ukuran 6,3 cm
Dijumpai katup 3 daun dengan ukuran 8,5 cm
Dijumpai katup 2 daun dengan ukuran 6,5 cm
Dijumpai katup pulmonal dengan ukuran ?
Dijumpai adanya infark pada septal interventrikular
Dijumpai paru kanan dengan berat 350 gram dan paru kiri dengan berat 450 gram
Pada pembukaan rongga perut :
Dijumpai lapisan lemak dengan tebal 0,3 cm
Dijumpai lambung yang berisi cacing
Dijumpai hati dengan berat 1000 gram
Dijumpai kantung empedu dengan permukaan dalam licin dan tidak ditemukan batu
Dijumpai buih bercampur darah pada hati
Dijumpaii limfa dengan berat 50 gram
Dijumpai ginjal kanan dengan berat 100 gram dan ginjal kiri dengan berat 150 gram
Pada pembukaan tengkorak kepala :
Dijumpai otak besar dan kecil dengan berat 1200 gram
Dijumpai pelebaran pembuluh darah otak pada pembukaan selaput otak
RINGKASAN PEMERIKSAAN
Dijumpai bercak-bercak merah di dada kanan sampai ke pinggang kanan
Dijumpai bercak bercak merah di dada kanan sampai ke pinggang
Dijumpai lebam mayat, tidak hilang dengan penekanan
Dijumpai bercak timbul berwarna merah dibetis kiri
Dijumpai bintik-bintik perdarahan pada paru bagian diafragma kanan dan kiri
Dijumpai jantung dengan berat 200 gram
Dijumpai adanya infark pada ventrikel kiri
Dijumpai katup aorta dengan ukuran 6,3 cm
Dijumpai katup 3 daun dengan ukuran 8,5 cm
Dijumpai katup 2 daun dengan ukuran 6,5 cm
Dijumpai katup pulmonal dengan ukuran ?
Dijumpai adanya infark pada septal interventrikular
Dijumpai paru kanan dengan berat 350 gram dan paru kiri dengan berat 450 gram
Dijumpai lambung yang berisi cacing
Dijumpai hati dengan berat 1000 gram
Dijumpai kantung empedu dengan permukaan dalam licin dan tidak ditemukan batu
Dijumpai buih bercampur darah pada hati
Dijumpaii limfa dengan berat 50 gram
Dijumpai ginjal kanan dengan berat 100 gram dan ginjal kiri dengan berat 150 gram
Dijumpai otak besar dan kecil dengan berat 1200 gram
Dijumpai pelebaran pembuluh darah otak pada pembukaan selaput otak

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki, tidak dikenal, umur 60 tahun, panjang badan 160cm,
perawakan kurus, warna kulit sawo matang, rambut hitam, ikal, pendek, tidak mudah dicabut,
berkebangsaan Indonesia
Dari hasil pemeriksaan dalam dijumpai penyebab kematian?????

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan lembaran Negara tahun 1937 nomor 350 untuk dipergunakan
bilamana perlu.
Dokter yang memeriksa,

Dr. H. Mistar Ritonga, SpF

NIP : 195204081989031001