Status Ujian

Disusun Oleh:
M. Dwi Suprayogi
110.2008.314

Penguji
dr. Prianto Djatmiko, Sp. KJ
dr. Safyuni, Sp.KJ

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT Dr. SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JANUARI 2015

Status Psikiatri
Nomor Rekam Medis

: xx-xx-xx

Nama Pasien

: Tn. N

Nama dokter yang merawat : dr. Salikur, Sp.KJ

Nama dokter muda

: M. Dwi Suprayogi

Masuk RS pada tanggal

: 07 Januari 2015 (diantar oleh kakak)

Usia

: 32 tahun

I IDENTITAS
Nama

: Tn. N

Tempat & tanggal lahir

: Padang, 26 November 1983

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Minang

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Peninggaran Timur I no. 60 Rt 002/009 Kel. Kebayoran

lama utara Kec. Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

II RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis

: 22 Januari 2015 di ruang elang 2 pukul 14.00 WIB

Autoanamnesis

: 25 Januari 2015 di ruang elang 2 pukul 16.00 WIB

Alloanamnesis

: Dengan Tn. A (Kakak pasien) 24 Januari 2015 pukul 12.00

WIB, melalui telepon

A. Keluhan Utama

: Pasien marah marah dan memukul sejak 7 hari SMRS

(keterangan Kakak)

B. Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke Poliklinik RSJ Dr. Soeharto Heerdjan diantar oleh kakaknya karena
pasien marah marah dan memukul di rumah sejak 7 hari SMRS. Pasien mengaku
marah dan sampai memukul ibu nya karena merasa kesal sering kali di suruh-suruh.
Pasien merasa diri nya sering di maanfatin untuk di suruh-suruh menggangkat barangbarang dagangan. Pasien juga sering mendengar bisikan di telinga nya yang tidak tahu
dari mana asal nya, seperti ada orang yang mngencam akan membunuh dirinya. Suara

bisikan tersebut di akui pasien mempengaruhi perilaku pasien, namun tidak ada
keinginan pasien untuk bunuh diri. Pasien menyangkal melihat hal hal yang tidak dapat
dilihat oleh orang lain. Pasien juga menyangkal memiliki keahlian yang tidak dimiliki
orang lain.
Menurut kakak pasien sejak 7 hari SMRS pasien sudah mulai marah-marah, bicara
kasar dan mengertak keluarga terutama ibu nya. Pasien tidak berbicara dan tertawa
sendiri, namun hanya senyum-senyum sendiri, melamun, gelisah dan sulit tidur. Hingga
akhir pada saat subuh, 2 jam SMRS pasien marah-marah tanpa sebab serta memukul ibu
nya dengan menggunakan asbak rokok sampai terdapat luka robek di kepala.
Menurut keterangan kakak pasien, sebelumnya 2 tahun yang lalu pasien pernah
mengalami hal yang serupa namun, tidak sampai memukul. Kemudian di bawa ke RSJ
Soeharto Heerdjan dan di rawat selama 1 minggu. Kemudian setelah pasien tenang,
dibawa kembali kerumah. Setelah kejadian tersebut pasien di rumah di ajak berdagang
baju membantu kakaknya, kegiatan sehari-hari dapat di lakukan sendiri. Awal nya pasien
selalu kontrol dan minum obat secara teratur , namun kemudian pasien mulai jarang
minum obat, dan bila di tegur ibu nya untuk minum obat pasien marah dan mengertak.
Setelah itu kegiatan pasien hanya malas-malasan di rumah, hanya mau nya di kamar
menyendiri dan melamun. Makan pun sering di bawakan oleh ibu pasien ke kamar.
Pasien memiliki khayalan ingin usaha di kampung seperti menjadi petani yang sukses,
yang kata kakaknya itu cuma khayalan karena di kampung keluarga nya tidak memiliki
tanah yang luas dan subur. Menurut keterangan kakak pasien, ternyata pasien tidak
pernah di suruh-suruh untuk mengerjakan sesuatu apalagi mengangkat barang dagangan.
Warga sekitar rumah pasien juga resah dengan tingkah laku pasien, pasien sempat
mengancam mau membunuh tetangga nya sambil membawa pisau. Ibu pasien sekarang
merasa trauma dengan perilaku pasien.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Kakak pasien mengungkapkan bahwa pasien pernah menunjukan gejala yang
hampir sama dengan saat ini namun tidak sampai memukul pada tahun 2012,
kemudian pasien di bawa ke RSJ Soeharto Heerdjan kemudian di rawat selama 1
minggu.
Selama tahun 2013 kondisi pasien diakui stabil, pasien tidak pernah
mengamuk dan marah marah namun kegiatan pasien hanya menyendiri di kamar.

Lalu akhir tahun 2014 pada bulan desember pasien mulai kembali marah bila di tegur
dan di suruh minum obat, yang karena obat nya jarang di minum oleh pasien. 1
minggu SMRS kembali timbul, ngamuk dan marah marah dengan alasan pasien
merasa tidak senang di suruh-suruh. sehingga pasien merasa dirinya tidak dihargai
oleh ibunya. Pada awal bulan januari 2015 pasien di bawa kembali ke RSJ Soeharto
Heerdjan.
2. Riwayat gangguan medik
Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, demam tinggi, kejang,stroke, dan
penurunan kesadaran disangkal. Riwayat gangguan fungsi otak yang berhubungan
dengan kondisi kejiwaan disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien merokok kurang lebih 1 bungkus per hari. Riwayat minum minuman
keras disangkal. Riwayat penyalahgunaan zat adiktif dan obat obatan terlarang
disangkal.
3

0.3
tahun 2011

tahun 2012

tahun 2013

tahun 2014

tahun 2015

Column2

Gambar 1. Grafik episode serangan gangguan psikotik

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien diakui lahir normal cukup bulan di tolong oleh bidan. Selama kehamilan diakui
tidak ditemukan komplikasi, trauma, dan cacat bawaan. Selama hamil ibu pasien
mengakui tidak ada keluhan apapun. Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara

2. Riwayat Tumbuh Kembang

Selama tumbuh kembangnya pasien diakui tidak pernah sakit berat, demam tinggi,
kejang, trauma kepala, penurunan kesadaran. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tumbuh dan berkembang secara normal sesuai dengan usia, sama dengan anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan kepribadian
a). Masa kanak kanak
Perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral diakui normal sesuai usia.
Tidak ditemukan gangguan atau kelainan degan sikap dan perilaku pasien saat masih
kanak kanak. Pasien dapat berkomunikasi dengna baik dan berinteraksi dengan
lingkungan sekitarnya.
b). Masa Remaja
Pasien dikatakan dapat melalui masa remajanya dengan baik, tidak menimbulkan
masalah ataupun keributan apapun, baik berupa pelanggaran peraturan yang berat maupun
pertengkaran dengan orang lain. Pasien mampu mengikuti pelajaran dan menyelesaikan
pendidikannya dengan baik. Tidak ditemukan adanya masalah komunikasi dengan orang
lain. Saat usia 14 tahun diketahui pasien sempat tinggal kelas.
c). Masa dewasa
Pasien seperti orang lain, sempat mengajar di SLTA tempat pasien sekolah selama 7
bulan, kemudian pasien berdagang dengan kakak nya, pasien mengakui semenjak lulus
dari SLTA sering menjadi emosional di tempat bekerja nya. Namun pasien tidak pernah
terkena tindak kriminal.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SLTA. Selama menjalani pendidikan
formal pasien mengaku pernah mengalami tinggal kelas saat SMP di padang,pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan nilai yang baik. Pasien menyelesaikan pendidikan sampai
SLTA di Pondok pesantren Darul Naja Jakarta.
5. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus dari SLTA, pasien bekerja sebagai pengajar di tempat nya sekolah
pondok pesantren Daru Naja selama 7 bulan, kemudian berhenti dan mulai berdagang
sampai sekarang
6. Kehidupan Beragama
Pasien dan keluarga mengaku beragama islam. Pasien rajin menjalankan ibadah
sebagai umat Islam, dan sempat ikut pesantren selama SLTA.

7. Kehidupan Perkawinan/psikososial
Pasien belum menikah.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan hal -

hal yang melanggar hukum, tidak pernah

berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang
terkait dengan hukum
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara, ayah pasien mempunyai 3 orang
saudara dan ibu pasien mempunyai 10 orang saudara. Dalam riwayat keluarga ada nya
keluhan yang sama dengan pasien disangkal. Sekarang pasien tinggal serumah dengan ibu
dan kakak laki-laki pertama nya.
a)Far

Keterangan

Laki-Laki

Perempuan

Pasien

Serumah

Meninggal

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal dengan ibu nya, dan kakak laki-laki nya yang pertama beserta istri dan
anak nya di sebuah rumah di daerah kebayoran lama. Pasien tidak bekerja, namun kakak nya
mempunyai usaha berdagang baju yang sehari-hari mempunyai penghasilan yang diakui
cukup buat menghidupin keluarga di rumah.
III PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Kesadaran

: Komposmentis

2. Penampilan
a) Deskripsi Umum
Pasien laki laki berusia 32 tahun, tubuh agak gemuk, kulit coklat, rambut agak botak
berwarna hitam. Saat wawancara pasien menggunakan baju RSJ bewarna abu-abu dan celana
pendek selutut. Pasien tidak menggunakan alas kaki. Kuku kaki dan tangan pendek, tangan
tidak kotor. Kebersihan dan kerapihan diri cukup.
b) Identifikasi personal
Pasien tampak tenang, kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan baik dan
lengkap. Tidak tampak perilaku agitasi ataupun hostilitas. Sebelum melakukan wawancara
pasien tampak sedang duduk mengobrol bersama teman. Saat proses wawancara pasien
menjawab, pasien berbicata secara spontan. Setelah proses wawancara pasien tetap tenang
dan kemudian kembali melanjutkan kegiatannya.
c) Sikap dan aktivitas psikomotor.
Sikap dan aktivitas pasien sebelum, selama, dan setelah wawancara tampak normal.
Tidak tampak perilaku agitasi, hostilitas, maupun gangguan perilaku dan aktivitas piskomotor
lainnya.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, dengan intonasi dan kecepatan yang normal. Kuantitas
cukup. Volume bicara normal. Tidak ditemukan adanya gangguan bicara.
4. Mood dan Afek
a) Mood

: Euthym

b) Afek

: Luas

c) Keserasian

: Serasi

5. Pikiran dan persepsi

a) Proses pikir

: pasien menjawab sesuai dengan yang ditanyakan, langsung mencapai

target, logis, dan terdapat hubungan antara pertanyaan dan jawaban.
Produktifitas cukup, kontinuitas koheren. Tidak ditemukan gangguan
proses pikir

b) Isi pikir

: pasien merasa tidak dihargai karena terus menerus di suruh-suruh

oleh ibu nya mengangkat barang-barang berat dan capek yang nyata
nya tidak. Di temukannya waham kejar akan di bunuh.

c) Persepsi

: Halusinasi auditrok (+). Mendengar suara suara di telinganya, jelas

berbicara menyuruh pasien untuk membunuh, terdengar jika sendirian.
Tidak ditemukan depersonalisasi ataupun derealisasi. Ilusi (-)

6. Sensorium dan Kognitif

a). Perhatian

: Baik

b). Orientasi

: orientasi waktu baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan,

tahun
Orientasi tempat baik, pasien mengetahui bahwa dirinya ada di RSJ di
daerah grogol
Orinetasi Orang baik, pasien mengetahui dan dapat mengingat nama
pemeriksa, mengetahui nama beberapa orang yang ada di lingkungan
sekitar.

c). Konsentrasi dan perhitungan

: Baik, pasien dapat menyelesaikan soal perhitungan

sederhana dan mengeja namanya secara terbalik.

d). Daya ingat

: Jangka panjang, pasien ingat tempat dan tanggal lahir

Jangka menengah, pasien ingat kapan terakhir kali datang ke RSJ
beserta alasannya
Jangka Pendek, pasien dapat menyebutkan kembali aktivitasnya sejak
kemarin
Ingatan segera, pasien dapat menyebutkan seluruh aktvitas yang dia
lakukan seharian, dan dapat mengingat nama Dokter Muda

e). Tingkat Pendidikan

f). Pikiran abstrak

: SLTA di pondok pesantren

: Baik, pasien tahu perbedaan dan persamaan bola tenis dan jeruk serta
tahu arti peribahasa berakit rakit dahulu, bersenang senang
kemudian)

g). Daya Nilai

: Daya Nilai sosial baik, pasien tahu bahwa mengamuk dan melempar
barang tidak baik
Uji Daya Nilai baik, pasien tahu bahwa setelah keluar dari RS ia harus
bekerja, ia tau bahwa pengangguran tidaklah baik dan harus rutin
minum obat.
Daya nilai realita terganggu dengan adanya waham dan halusinasi.

h). Tilikan

: derajat 3, pasien menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakit

nya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal

: Baik
: Compos Mentis
: 130/70 mmHg
: 86x/menit
: 36,3C
: 22x/menit
: Sedikit gemuk
: BJ I-II reguler, murmur - , gallop : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/: BU +, Nyeri tekan (-)
11. Ekstremitas (Atas) : Akral hangat, CRT < 2 detik,

(Bawah)

sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

B. Status neurologis
Saraf kranial (I-XII) : Baik
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Refleks fisiologis
: (+) normal
Refleks patologis
: Tidak ada
Motorik
: Baik
Sensorik
: Baik
Fungsi luhur : Baik
Gangguan khusus
: Tidak ada
Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), resting tremor (-),
distonia (-).
V PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 08 Januari 2015, ditemukan rata-rata seluruh
pemeriksaan dalam batas normal.

HB

: 15,8 g/dl

GDS

: 103 mg/dl

Leukosit

: 10.300 mm3

SGOT

: 32 u/l

Trombosit

: 295.000/dl

SGPT

: 55 u/l

HT

: 44%

Ureum

: 17 mg/dl

LED

: 44

Kreatinin

: 0.8 mg/dl

Pemeriksaan Rontgen Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal.

Pemeriksaan yang dianjurkan dari keluhan fisik pasien : VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki laki berusia 32 tahun, bekerja sebagai pedagang, pendidikan terkahir
SLTA. Berpenampilan sesuai usia, perawakan agak gemuk, tidak menggunakan alas kaki.
Kerapihan dan keberishan diri cukup baik. Pasien tampak tenang dan cukup kooperatif
selama wawancaran. Setiap pertanyaan dijawab dengan baik dan logis, serta sesuai.
Pasien datang ke RSJ diantar oleh kakaknya karena marah marah, mengamuk, dan
memukul sejak 7 hari SMRS. Mendengar bisikan (+). Bisikan berasal dari sumber yang tidak
jelas menyuruh untuk membunuh, hanya terdengar oleh pasien. Saat ditanya ke RSJ pasien
tau persis alasannya tersebut karena marah, ngamuk dan memukul ibunya di rumah. Pasien
mengaku mulai merasa tidak di hargai karena ibunya sering menyuruh pasien mengangkat
barang dagangan yang berat dan capek yang ternyata tidak.
Keluhan saat ini bukanlah keluhan pertama kali bagi pasien. Pasien pertama kali di
rawat di RSJ tahun 2012 dengan keluhan yang sama dirawat di RSJ soeharto heerdjan, dan
sekarang merupakan yang kedua kalinya. Keluarga trauma dengan perilaku pasien.
Dari peeriksaan status mental ditemukan kesadaran komposmentis. Pasien tenang,
kooperatif, berbicara spontan, dan menjawab pertanyaan dengan baik serta logis, sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan. Mood euthym, afek luas, serasi. Halusinasi auditorik (+),
waham kejar (+). Daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 3. Pemeriksaan status internus,
neurologis, dan penunjang dalam batas normal.
VII FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN
AKSIS I

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:
i.
-

Termasuk gangguan kejiwaan karena adanya :

Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas: gangguan dalam fungsi sosial

Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan

ii.

mengamuk, mengganggu ketenangan orang- orang disekelilingnya

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena :
-

Tidak

ada

gangguan

kesadaran

neurologik.
-

Tidak ada gangguan defisit kognitif.

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada

iii.

episode saat ini.

Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya.
Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya :
- Waham
: Curiga
- Halusinasi
: auditorik
- Perilaku terdisorganisasi : marah-marah, mengamuk

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria
skizofrenia seperti:
Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 yang jelas atau 2 gejala yang kurang jelas :
Arus pikir terputus, inkoherensi, gejala negatif seperti respon emosional yang menumpul atau
tidak wajar, mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial, dan bukan disebabkan karena depresi.
-

Gejala berlangsung terus menerus paling sedikit 1 bulan.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat

Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik sebagai
berikut:
-

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Adanya halusinasi auditorik
Adanya waham kejar
Onset lebih dari 1 bulan
AKSIS II

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

AKSIS III

Aksis III ; Kondisi Medis Umum

Dari anamnesa, hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya gangguan medis

AKSIS IV

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Terdapat masalah perilaku sosisal dengan keluarga dan tetangga, karena keluarga pasien
trauma dengan perilaku nya terutama ibu pasien sendiri. Sekarang ibu pasien trauma untuk
bertemu.

AKSIS V

Penilaian Fungsi secara Global

Global Assessment of Function (GAF) Scale

-

GAF current

fungsi, secara umum masih baik)

GAF HLPY
: 50-41 (gejala berat/serious, disabilitas berat)

: 60-51 (beberapa gejala sedang & menetap, disabilitas sedang dalam

VIII EVALUASI MULTITAKSIAL

AKSIS I

: F.20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental

AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V

: Tidak ada nya gangguan medis

: Terdapat masalah dengan keluarga dan lingkungan sosial
: Global Assessment of Function (GAF)
GAF current : 60-51(gejala sedang, disabilitas sedang)
GAF HLPY : 50-41(gejala berat, disabilitas berat)
IX DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Psikologi / psikiatrik
Sosial / keluarga

: Tidak ada
: Halusinasi audiotorik, waham kejar
: Hubungan sosial dengan keluarga

X PROGNOSIS
Prognosis ad vitam
Prognosis ad fungsionam
Prognosis ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

XI TATALAKSANA
a) Farmakoterapi
1. Risperidon tab 2 x 2mg p.o
2. Triheksilfenidil tab 2 x 5mg p.o
Efek terapi: Obat golongan anti-muskarinik. Mengurangkan efek samping
extrapiramidal (akatisia, distonia, parkinsonisme) yang diakibatkan pemakaian
obat antipsikotik.
Triheksilfenidil diberikan karena untuk mengatasi timbulnya efek samping dari
haloperidol yang tidak diinginkan seperti Parkinson. Diberikan bersamaan
dengan haloperidol dengan tujuan untuk mencegah timbulnya parkinson disease
yang timbul secara mendadak saat OS tidak dalam pengawasan.

b) Psikoterapi
Psikoedukasi
Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi kepada OS mengenai penyakitnya agar

OS dapat memahami gangguannya lebih lanjut serta hal-hal apa yang dapat
mencegah dan mencetuskan penyakit OS sehingga dapat memperpanjang
remisi dan mencegah kekambuhan.

Memberikan

informasi

dan

edukasi

kepada

OS

mengenai

cara

pengobatannya, pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping

yang bisa timbul dari pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan
rekomendasi dokter.

Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri

individu, perbaikan fungsi dan kualitas hidup yang baik

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada OS agar tidak merasa putus

asa dan agar tetap meiliki semangat untuk menjalani kehidupannya seharihari

Psikoterapi suportif

Diberikan terapi aktivitas kelompok, yang bertujuan untuk meningkatkan

kemampuan OS dalam pengendalian impuls saat memberikan respons

terhadap stimulus dari luar. Selain itu juga agar OS belajar berkomunikasi
verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu OS untuk
meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan memotivasi OS agar dapat
bersosialisasi dengan sehat.
c) Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang di sekitar OS tentang
penyakit OS agar lebih memaklumi dan mengerti keadaan OS sehingga dapat
memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif
yang dapat membantu proses penyembuhan OS selanjutnya.