IKTERUS

IDENTITAS
Nama

:
Umur
:
Alamat :
MRS
:

Tn. K
50 tahun
kedanyang
29 juli 2013

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kanan atas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri pada perut sebelah kanan atas disertai

panas dan batuk sehari sebelum MRS

Nyeri dirasakan pada saat bernafas
Perut terasa sebah
Kencing seperti teh, BAB hitam saat MRS
Muntah darah (+) sudah 2x (4bulan yang
lalu, 3hari yang lalu)

Riwayat penyakit dahulu :

Pernah mengluh seperti ini dan MRS

terdiagnosis hepatitis.
Riwayat Keluarga :
tidak ada yang mengeluh seperti ini,
DM(-) , HT (-)
Riwayat Psikososial :
Pendidikan
: SD
Pekerjaan : pegawai industri
Kebiasaan : merokok 1-10 bt/hari, rokok
kretek, sudah lebih dari 10 tahun

RIWAYAT MAKANAN

Makan teratur, 3x sehari,

berat badan turun

Review of System
Kulit : kering
Kepala : Mata : Telinga : Mulut : Hidung : Leher : Paru

:-

Jantung : Alat Pencernaan : mual,

muntah, muntah darah,

melena.
Sal kencing : kencing seperti

teh
Alat kelamin : Alat gerak : Sistem saraf : Endokrin : -

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran

: kompos mentis
Tensi : 120/80 mmHg, berbaring, lengan kiri
Nadi : 101x/menit, teratur, kuat
RR
: 30x/menit, dyspnea
Suhu : 38,4oc, aksiler
Suara bicara : normal
Gizi : cukup
Status dan Habitus : atletik
Kulit : kering

Kepala Leher
Umum: rambut normal
Mata:
Alis: normal
Bola mata: normal
Kelopak: normal
Konjungtiva: anemis
Sclera: ikterus
Pupil: bulat isokor
Kornea: normal
Lensa: normal
Visus: normal

Telinga:
Bentuk: normal
Lubang telinga: normal
Canalis auditorius externa: normal
Processus mastoideus: normal
Pendengaran: normal

Hidung:
Penyumbatan: Bau: Daya penciuman: normal

Mulut:
Bibir: normal
Gigi: normal
Gusi: normal
Mukosa: pucat
Lidah: normal
Faring: normal
Palatum: ikterus

Leher:
Umum: normal
Trakea di tengah
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan

tiroid

Thoraks
Bentuk: normal
Paru:
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Pergerakan simetris, fremitus raba sama,

nyeri ()
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki
-/Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi: s1 s2 tunggal

Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: membuncit
Umbilikus: masuk ke dalam
Kulit: kering

Palpasi:
Turgor: normal
Nyeri: hipokondrium dextra
Undulasi: (+)
Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, tepi tumpul, permukaan rata, ada

nyeri tekan, konsistensi padat keras, bising tidak ada

Lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi:
Shifting dullness (+)
Redup hati
Nyeri ketok hipokondrium dextra

Auskultasi:
Peristaltik usus: normal

Inguinal-Genitalia-Anus:
Pembesaran kelenjar limfe: Tumor: Penis: normal
Testis-scrotum: normal
Anus: normal

Ekstrimitas atas:
Deformitas: Sendi: normal
Kuku: normal
Refleks biceps dan triceps: normal
Akral hangat: +/+

Ekstrimitas bawah
Edem: Akral hangat: +/+

Tulang belakang
Normal

Pemeriksaan penunjang
30/7/13
Hb

: 8,5
Leukosit: 14.800
LED : 27 51
PCV : 27,4
Trombo : 351.000
Bili T : 2,01
Bili D : 1,27
SGOT
: 89,2
SGPT : 54,6
BUN : 16,0
S kreatinin : 1,45
Uric acid : 4,8

Terima kasih