RSUD KABUPATEN

PACITAN

CLINICAL PATHWAYS
APPENDIXICITIS TANPA PENYULIT

Nama Pasien

No. RM

Jenis Kelamin

Tanggal mrs

Umur

DPJP

Alamat

Diagnosa Awal

Kegiatan
Pemeriksaan/
Konsultasi
dokter

Uraian Kegiatan

Hari Rawat
1

Keterengan

Dokter Bedah
Dokter Anastesi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah Lengkap
Faal Hemostasis
Gula Darah Sesaat
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal

Radiologi

USG Abdomen
Foto Thorax

30 th

EKG
Persiapan Operasi
Klinis

Jika ada indikasi/>30 th

Pemberian cairan RL
Puasa
Mandi/keramas
Cukur area OP
Suci Hama
Melepas gigi palsu,
perhiasan
BAK sebelum masuk
IKO
Potong kuku, hapus
kosmetik & cat kuku

Tindakan
Pemasangan IV Line
Appendictomi
Terapi
Antibiotik

Cefotaxim
3 x 1g i.v
Ceftriaxon
2 x 1-2g i.v

Analgetik

Antrain
3 x 500 mg
Ketolorac
4 x 10 mg
Tramadol
4 x 100 mg

Anti Emetic

Ondansentron
3 x 4-8 mg

Monitoring
Perawat

Tanda vital &

kesadaran
Keluhan
Bising anus
Luka operasi
Komplikasi Operasi

Nutrisi
Diet

TKTP

Mobilisasi
Miring
Duduk
Berdiri/berjalan
Persiapan pulang
Edukasi

Tata cara minum

obat
Perawatan luka
Mobilisasi
Nutrisi
Jadwal Kontrol

Varians

Alasan

Diagnosa Akhir

RSUD KABUPATEN
PACITAN

Nama Pasien

CLINICAL PATHWAYS
CHOLELITHIASIS TANPA PENYULIT

No. RM

Jenis Kelamin

Tanggal mrs

Umur

DPJP

Alamat

Diagnosa Awal

Kegiatan
Pemeriksaan/
Konsultasi
dokter

Uraian Kegiatan
Dokter Bedah
Dokter Anastesi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah Lengkap
Faal Hemostasis
Gula Darah Sesaat
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Bilirubin
Golongan Darah

Radiologi

USG Abdomen
Foto Thorax

EKG
Persiapan Operasi
Klinis

Pemberian cairan RL
Puasa
Mandi/keramas
Cukur area OP
Suci Hama
Melepas gigi palsu,
perhiasan
Potong kuku, hapus
kosmetik & cat kuku

Administrasi

Kelengkapan surat
Inform Consent

Tindakan
Pemasangan IV Line
Cholecistectomy
Cateter

Hari Rawat
1

Keterengan

Drain
Terapi
Antibiotik

Analgetik

Anti Emetic

Cefotaxim
2 x 1g i.v
Ceftriaxon
2 x 1-2g i.v
Fentanyl (syring
pump)
Antrain
3 x 500 mg
Ketolorac
4 x 10 mg
Tramadol
4 x 100 mg
Ondansentron
3 x 4-8 mg
Metoclopramide
3 x 10 mg

Monitoring
Perawat

Tanda vital &

kesadaran
Keluhan
Bising usus
Luka operasi
Produksi drain
Produksi urine
Komplikasi operasi

Nutrisi
Diet

RL

Mobilisasi
Miring
Duduk
Berdiri/berjalan
Persiapan pulang
Edukasi

Tata cara minum

obat
Perawatan luka
Mobilisasi
Nutrisi
Jadwal Kontrol

Varians

Alasan

Diagnosa Akhir

RSUD KABUPATEN
PACITAN

CLINICAL PATHWAYS
HEMORRHOID TANPA PENYULIT

Nama Pasien

No. RM

Jenis Kelamin

Tanggal mrs

Umur

DPJP

Alamat

Diagnosa Awal

Kegiatan
Pemeriksaan/
Konsultasi
dokter

Uraian Kegiatan

Hari Rawat
1

Keterengan

Dokter Bedah
Dokter Anastesi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah Lengkap
Faal Hemostasis
Gula Darah
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal

Radiologi

Foto Thorax

Foto Thorax
EKG
Persiapan Operasi

Jika ada indikasi/>30 th

Jika ada indikasi/>30 th

Klinis

Pemberian cairan RL
Puasa
Mandi/keramas
Cukur area OP
Suci Hama
Lavement
Melepas gigi palsu,
perhiasan
BAK sebelum masuk
IKO
Potong kuku, hapus
kosmetik & cat kuku

Administrasi

Kelengkapan surat
Inform Consent

Tindakan
Pemasangan IV Line
Hemorrhoidectomi
Terapi
Antibiotik

Analgetik

Anti Emetic

Cefotaxim
2 x 1g i.v
Ceftriaxon
2 x 1-2g i.v
Antrain
3 x 500 mg
Ketolorac
4 x 10 mg
Tramadol
4 x 100 mg
Ondansentron
3 x 4-8 mg
Metoclopramide
3 x 10 mg

Monitoring
Perawat

Tanda vital &

kesadaran
Keluhan
Bising usus
Luka operasi
Komplikasi operasi

Nutrisi
Diet

Rendah Sisa

Mobilisasi
Miring
Duduk
Berdiri/berjalan
Persiapan pulang
Edukasi

Tata cara minum

obat
Perawatan luka
Mobilisasi
Nutrisi
Jadwal Kontrol

Varians

Alasan

Diagnosa Akhir

RSUD KABUPATEN
PACITAN

CLINICAL PATHWAYS
HERNIA REPONIBILIS TANPA PENYULIT

Nama Pasien

No. RM

Jenis Kelamin

Tanggal mrs

Umur

DPJP

Alamat

Diagnosa Awal

Kegiatan
Pemeriksaan/
Konsultasi
dokter

Uraian Kegiatan
Dokter Bedah
Dokter Anastesi

Pemeriksaan Penunjang

Hari Rawat
1

Keterengan

Laboratorium

Darah Lengkap
Faal Hemostasis
Gula Darah
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal

Radiologi

Foto Thorax

EKG

Jika ada indikasi/>30 th

Persiapan Operasi
Klinis

Pemberian cairan RL
Puasa
Mandi/keramas
Cukur area OP
Suci Hama
Melepas gigi palsu,
perhiasan
BAK sebelum masuk
IKO
Potong kuku, hapus
kosmetik & cat kuku

Administrasi

Kelengkapan surat
Inform Consent

Tindakan
Pemasangan IV Line
Hemorrhoidectomi
Terapi
Antibiotik

Analgetik

Anti Emetic

Cefotaxim
2 x 1g i.v
Ceftriaxon
2 x 1-2g i.v
Antrain
3 x 500 mg
Ketolorac
4 x 10 mg
Tramadol
4 x 100 mg
Ondansentron
3 x 4-8 mg

Monitoring
Perawat

Jika ada indikasi/>30 th

Tanda vital &

kesadaran

Keluhan
Kentut pasca operasi
Luka operasi
Komplikasi operasi
DPJP

Kondisi dan keluhan

Luka operasi
Komplikasi operasi

Nutrisi
Diet

Lunak

Mobilisasi
Miring
Duduk
Berdiri/berjalan
Persiapan pulang
Edukasi

Tata cara minum

obat
Perawatan luka
Mobilisasi
Nutrisi
Jadwal Kontrol

Varians

Alasan

Diagnosa Akhir

RSUD KABUPATEN
PACITAN

CLINICAL PATHWAYS
DHF TANPA PENYULIT

Nama Pasien

No. RM

Jenis Kelamin

Tanggal mrs

Umur

DPJP

Alamat

Diagnosa Awal

Kegiatan
Pemeriksaan/
Konsultasi
dokter

Uraian Kegiatan

Hari Rawat
1

Keterengan

Dokter Internis
Dokter Umum
Dokter Anak

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah Lengkap
Fungsi Hati

Radiologi

PPT/APTT

Bila ada kecurigaan DIC

NS1 Dengue

Hari 0 3 panas

Ig M, Ig G anti
dengue

Hari 4 - 7 panas

Foto Thorax

Bila ada kecurigaan

pleura
USG Abdomen
EKG
Administrasi

Bila HR < 60x/mnt

Kelengkapan surat
Inform Consent

Tindakan
Pemasangan IV Line
Terapi
Cairan

Analgetik/
Antipiretik

Anti Emetic

RL
1500 + [(BB-30)x20]
RL D5
Dosis anak
Paracetamol
Dws : 3-4 x 5001000mg
Anak ; 10-20
mg/kg/hr
3-4 x/hr
Metamizole Na
Po : 3-4 x 1 tab
iv/im : 3 x 500 mg
Domperidon
Dws : 3 x 10mg
Anak : 3 x 0,25mg/kg
Ondansentron
3 x 4-8 mg
Metoclopramide
Dws : 3 x 10mg
Anak : 0.10,3mg/kg/hr

Roburantia
Monitoring
Perawat

Tanda vital
TD/N/RR/TEMP
Keluhan
Kesadaran

DPJP

Kondisi dan keluhan

Respon terapi

Nutrisi
TKTP
30 kkal/kgBB
Lunak
Persiapan pulang
Diet

Bila ada kecurigaan

ascites

Edukasi

Tata cara minum

obat
Jadwal Kontrol

Varians

Alasan

Diagnosa Akhir