SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

NIP/NRK

Pangkat/Golongan

Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengembalikan remunerasi

dan honor lainnya yang saya terima dari anggaran BLUD RSUD Koja apabila Peraturan
Gubernur mengenai pemberian TKD Statis dan TKD Dinamis bagi PNS di Lingkungan
Pemerintah DKI Jakarta pada tahun 2015 telah diterbitkan dan akan dikembalikan
dengan jumlah yang telah dibayarkan perbulan sesuai dengan tanggal berlaku surut
peraturan gubernur tersebut

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,
Yang Membuat Pernyataan