Formulir A

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ...........................................................................................

Alamat Rumah

: ................................................................. No. .................

RT/RW ...................... Kelurahan .......................................
Kecamatan .......................... Kodya ................... Telp........

Tempat / Tanggal Lahir

: ...........................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan (*)

Lulusan / Tahun Lulus

: ...........................................................................................

Tempat Bekerja

: ............................................................... Telp. .................

Nomor Kepegawaian

: PNS / PTT / Swasta / TNI Polri / Pensiunan (*)

Nomor Surat Tanda Registrasi

: ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) ke 1 (satu) , 2
(dua) / 3 (tiga) (*)
Di Lokasi .................................. (terlampir Formulir B)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (Legalisir Konsil)
b. Foto copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau SK pensiun
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Formulir B)
d. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2
(dua) lembar
f. Foto copy SIP yang sudah dimiliki
g. Surat Keterangan aktif bekerja dari atasan langsung
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
i. Foto Copy izin sarana (Klinik/PBDS/PBDU/dll)
j. Surat Pernyataan bersedia membantu program pemerintah bila diperlukan
k. Surat Pernyataan bahwa denah ruangan dan lokasi sesuai dengan aturan (diatas materai
6000,-)
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, .....................................
Yang memohon

..................................................
(*) Coret yg tdk perlu

Formulir B

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ...........................................................................................

NIP/NRK/NR PTT

: ...........................................................................................

Alamat Rumah

: ................................................................. No. .................

RT/RW ...................... Kelurahan .......................................
Kecamatan .......................... Kodya ................... Telp........

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Nama Tempat Praktik :
Alamat Praktik

: Jl............................................................ No. .....................

RT / RW ...................................... Kelurahan .....................
Kecamatan ......................... Kotamadya/Kabupaten ...........

Hari / Jam Praktik

: ...........................................................................................

2. Nama Tempat Praktik :

Alamat Praktik

: Jl............................................................ No. .....................

RT / RW ...................................... Kelurahan .....................
Kecamatan ......................... Kotamadya/Kabupaten ...........

Hari / Jam Praktik

: ...........................................................................................

3. Nama Tempat Praktik :

Alamat Praktik

: Jl............................................................ No. .....................

RT / RW ...................................... Kelurahan .....................
Kecamatan ......................... Kotamadya/Kabupaten ...........

Hari / Jam Praktik

: ...........................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, .......................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

( .................................................. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: .

Nomor Rekomendasi OP

: .

Alamat Rumah

: .. No. ...
Rt/Rw. Kelurahan ..
Kecamatan Kodya Telepon

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Denah ruangan dan lokasi tempat praktek saya sesuai dengan peraturan yang berlaku
2. Saya bersedia membantu program pemerintah daerah DKI Jakarta bila diperlukan
3. Dalam menjalankan praktek akan mentaati per UU dan peraturan yang berlaku yang antara
lain : Hanya melakukan pelayanan rawat jalan dan tindakan operasi anastesi local.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, .
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.)