Kemoradioterapi 1
Kemoradioterapi 1
A. PENDAHULUAN.........................................................................................................1
B. DIAGNOSIS KARSINOMA NASOFARING.............................................................2
Diagnosis Banding Karsinoma Nasofaring..................................................................3
Penentuan Stadium Karsinoma Nasofaring.................................................................3
Histopatologi Karsinoma Nasofaring............................................................................4
C. PRINSIP PENGOBATAN KARSINOMA NASOFARING......................................5
Pemilihan Terapi Kanker...............................................................................................5
Jenis Kanker................................................................................................................5
Sensitivitas Kanker......................................................................................................6
Resistensi Terhadap Kemoterapi....................................................................................7
D. TERAPI RADIASI PADA KARSINOMA NASOFARING......................................8
Definisi Terapi Radiasi...................................................................................................8
Persyaratan Terapi Radiasi............................................................................................8
Sifat Terapi Radiasi........................................................................................................8
Efek Samping Terapi Radiasi : 8....................................................................................9
Pengaruh Terapi Radiasi Terhadap Sistem Imun.........................................................9
Jenis Pemberian Terapi Radiasi..................................................................................10
E. KEMOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING..........................................10
Definisi Kemoterapi......................................................................................................10
Tujuan Kemoterapi.......................................................................................................11
Obat-Obat Sitostatika yang direkomendasi FDA untuk Kanker Kepala Leher.........11
Sensitivitas Kemoterapi terhadap Karsinoma Nasofaring..........................................11
Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi............................................................................12
Cara Pemberian Kemoterapi........................................................................................13
Efek Samping Kemoterapi...........................................................................................14
Persyaratan Pasien yang Layak diberi Kemoterapi....................................................15
Status Penampilan Penderita Ca ( Performance Status ).........................................15
F. KEMORADIOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING.............................16
Definisi Kemoradioterapi.............................................................................................16
Manfaat Kemoradioterapi............................................................................................16
Kelemahan Kemoradioterapi.......................................................................................17
G. PENILAIAN HASIL TERAPI KANKER................................................................18
Pola Regresi Tumor......................................................................................................19
KESIMPULAN :..............................................................................................................19
LAMPIRAN 1.Hasil Penelitian Kemoradioterapi pada KNF.....................................20
LAMPIRAN 2.Toksisitas Kemoterapi terhadap Organ .............................................21
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................22
A. PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring adalah penyakit yang insidennya cukup tinggi, terutama
pada ras Cina dimana didapatkan 30 orang penderita dalam 100.000 penduduk. Diantara
berbagai jenis kanker kepala leher, karsinoma nasofaring merupakan salah satu jenis yang
memiliki prognosis buruk dikarenakan posisi tumor yang berdekatan dengan dasar
tengkorak dan berbagai struktur penting lain. Ciri dari karsinoma nasofaring adalah
pertumbuhan tumor yang invasif, kesulitan mendeteksi tumor, sehingga menghambat
diagnosis dini. Namun demikian karsinoma nasofaring juga suatu jenis tumor yang
radiosensitif dan kemosensitif.1,2
Faktor etiologi karsinoma nasofaring adalah faktor genetik dimana ras mongoloid
merupakan yang paling banyak terkena. Faktor infeksi virus Ebstein-Barr ditengarai juga
mempunyai hubungan erat dengan patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor lain yang
diduga banyak berpengaruh adalah paparan bahan karsinogenik. 2
Sepertiga pasien datang pada stadium dini yang biasanya diberikan terapi dengan
radioterapi. Dua pertiga pasien datang pada stadium lanjut (locally advanced disease)
dimana bila hanya diterapi dengan pembedahan dan atau radioterapi memiliki rekurensi
mencapai 65%. 2
Dahulu kemoterapi diberikan hanya sesudah kegagalan terapi radiasi dan atau
pembedahan dalam mengatasi tumor kepala leher. Berbagai penelitian telah dilakukan
mengenai bermacam variasi kombinasi obat-obatan yang digunakan, tidak hanya pada
kekambuhan dan stadium lanjut, tetapi juga sebagai terapi awal untuk tumor-tumor
kepala leher. Kemoterapi telah muncul sebagai terapi tambahan setelah pembedahan dan
atau terapi radiasi.3
Pada dekade terakhir ini terapi kombinasi/kemoradioterapi terhadap karsinoma
nasofaring menunjukkan hasil yang memuaskan ditinjau dari angka rekurensi tumor
( bisa dilihat pada lampiran 1 ).3 Pengertian kita mengenai mengenai cara kerja dan
syarat-syarat terapi radiasi dan kemoterapi dan pengaruhnya terhadap tumor perlu lebih
dipahami sehingga harapan terapi yang kita inginkan dapat tercapai.
2,3
Keberhasilan
terapi sangat ditentukan oleh kejelian diagnosis, stadium penderita dan pemilihan jenis
terapi yang tepat.4
Dalam tinjauan pustaka ini akan diulas mengenai sisi-sisi penting yang perlu kita
kuasai agar kita dapat memahami setiap langkah pemberian terapi kita pada pasien
karsinoma nasofaring berdasarkan prinsip-prinsip radioterapi dan kemoterapi, serta
efeknya terhadap tubuh dan sel kanker, sehingga pada akhirnya outcomenya adalah
tingkat rekurensi yang rendah, Survival rate yang meningkat tanpa mengesampingkan
kualitas hidup pasien.
B. DIAGNOSIS KARSINOMA NASOFARING
Diagnosis dan pengobatan dini memegang peranan penting dalam keberhasilan
terapi karsinoma nasofaring. Perlu perhatian pada orang resiko tinggi yaitu usia diatas 40
th yang kita curigai menderita karsinoma nasofaring memerlukan anamnesis yang
lengkap dan pemeriksaan THT yang seksama yang sebaiknya diserta pemeriksaan
endoskopi, Patologi Anatomi dan CT-scan nasofaring.4
Gejala dini karsinoma nasofaring adalah gejala yang ditimbulkan oleh tumor
primer yang masih terbatas di nasofaring, biasanya besarnya tumor masih tergolong T1
dan gejala yang muncul adalah gejala telinga dan gejala hidung. Gejala lanjut timbul
karena tumor yang semakin meluas, yang biasanya disertai penyebaran melalui saluran
getah bening dan terjadi metastasis jauh. 4
Prognosis karsinoma nasofaring menjadi lebih buruk pada keadaan: 5
stadium yang lebih tinggi
laki-laki
usia > 40 tahun
ras Cina
adanya pembesaran kelenjar leher
o T2
T2a
T2b
o T3
o T4
o N1
o N2
o N3
o M0
o M1
: T1, N0, M0
- Stadium III
Jenis kanker
Imunitas Tubuh dan kemampuan pasien untuk menerima terapi yang kita berikan.
Jenis Kanker
Untuk keperluan pemberian kemoterapi , kanker dibagi menjadi 2 jenis yaitu :9
1. Kanker Hemopoitik dan limfopoitik.
Kanker hemopoitik dan limfopoitik umumnya merupakan kanker sistemik.
Termasuk dalam jenis kanker ini adalah kanker darah (leukemia), limfoma
maligna dan sumsum tulang (myeloma). Terapi utama kenker hematologi adalah
kemoterapi, sedangkan operasi dan radioterapi sebagai adjuvan.
2. Kanker padat (solid).
Kanker padat bisa lokal, bisa menyebar ke regional dan atau sistemik ke
organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini termasuk kanker diluar hematologi.
Terapi utama kanker ini adalah operasi dan atau radioterapi, sedangkan
kemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut sebagai adjuvan.
Sensitivitas Kanker
Sensitivitas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah sama, sehingga terbagi
menjadi 3 macam : 9
1. Sensitif
Kemosensitif :
-
leukemia
limfoma maligna
myeloma
choriocharsinoma
kanker testis
Radiosensitif :
Tumor yang dapat dihancurkan dengan dosis 3500-6000 rads dalam 3-4 minggu
-
Lymphoma maligna
Myeloma
Retinoblastoma
Seminoma
Basalioma
Kanker laring T1
2. Responsif
Kemoresponsif :
-
Radioresponsif
-
3. Resisten
Kemoresisten :
-
Tumor besar
b. Perubahan distribusi
-
c. Perubahan metabolisme
-
Penyakit hati
d. Pengurangan ekskresi
-
Penyakit hati
Penyakit ginjal
Sebisa-bisanya menyelamatkan sel dan jaringan yang normal dari efek samping
radiasi.
Dosis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukurannya sebelum kemoterapi
diberikan. Pada limfonodi yang tak teraba diberikan radiasi sebesar 5000 cGy, < 2 cm
diberikan 6600 cGy, antara 2-4 cm diberikan 7000 cGy dan bila lebih dari 4 cm diberikan
dosis 7380 cGy, diberikan dalam 41 fraksi selama 5,5 minggu.8
Sifat Terapi Radiasi
Terapi radiasi sendiri sifatnya adalah :7
-
Mematikan sel dengan cara merusak DNA yang akibatnya bisa mendestrukasi sel
tumor
Berguna sebagai terapi paliatif untuk pasien dengan perdarahan dari tumornya.
defek jumlah dan fungsi limfosit T pada penderita yang diterapi radiasi dapat reversibel?
Penelitian menunjukkan bahwa ada kecenderungan normalisasi sel limfosit T CD4+
setelah 3-4 minggu pasca radiasi.11
Jenis Pemberian Terapi Radiasi
Terapi radiasi pada karsinoma nasofaring bisa diberikan sebagai :8
-
pengobatan efektif pada tumor primer tanpa pembesaran kelenjar getah bening
Terapi adjuvan diberikan pre operatif atau post operatif pada neck dissection
Menambah kekurangan dosis pada tumor primer dan untuk menghindari terlalu
banyak jaringan sehat yang terkena radiasi.
mungkin sensitif terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga
efek samping menurun.12
Tujuan Kemoterapi
Tujuan kemoterapi adalah untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor
ganasnya. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk
mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Secara lokal dimana vaskularisasi
jaringan tumor yang masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi sebagai
antineoplastik agen. Dan karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap
kemoterapi ini.
Obat-Obat Sitostatika yang direkomendasi FDA untuk Kanker Kepala Leher
Beberapa sitostatika yang mendapat rekomendasi dari FDA (Amerika) untuk
digunakan sebagai terapi keganasan didaerah kepala dan leher yaitu Cisplatin,
Carboplatin, Methotrexate, 5-fluorouracil, Bleomycin, Hydroxyurea, Doxorubicin,
Cyclophosphamide, Doxetaxel, Mitomycin-C, Vincristine dan Paclitaxel. Akhir-akhir ini
dilaporkan penggunaan Gemcitabine untuk keganasan didaerah kepala dan leher. 9
Sensitivitas Kemoterapi terhadap Karsinoma Nasofaring
Kemoterapi memang lebih sensitif untuk karsinoma nasofaring WHO I dan
sebagian WHO II yang dianggap radioresisten. Secara umum karsinoma nasofaring
WHO-3 memiliki prognosis paling baik sebaliknya karsinoma nasofaring WHO-1 yang
memiliki prognosis paling buruk.13
Adanya perbedaan kecepatan pertumbuhan (growth) dan pembelahan (division)
antara sel kanker dan sel normal yang disebut siklus sel (cell cycle) merupakan titik tolak
dari cara kerja sitostatika. Hampir semua sitostatika mempengaruhi proses yang
berhubungan dengan sel aktif seperti mitosis dan duplikasi DNA. Sel yang sedang dalam
keadaan membelah pada umumnya lebih sensitif daripada sel dalam keadaan istirahat. 10
Berdasar siklus sel kemoterapi ada yang bekerja pada semua siklus ( Cell Cycle
non Spesific ) artinya bisa pada sel yang dalam siklus pertumbuhan sel bahkan dalam
keadaan istirahat. Ada juga kemoterapi yang hanya bisa bekerja pada siklus pertumbuhan
tertentu ( Cell Cycle phase spesific ).10
Obat yang dapat menghambat replikasi sel pada fase tertentu pada siklus sel
disebut cell cycle specific. Sedangkan obat yang dapat menghambat pembelahan sel pada
semua fase termasuk fase G0 disebut cell cycle nonspecific. Obat-obat yang tergolong
cell cycle specific antara lain Metotrexate dan 5-FU, obat-obat ini merupakan anti
metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S. Obat
antikanker yang tergolong cell cycle nonspecific antara lain Cisplatin (obat ini memiliki
mekanisme cross-linking terhadap DNA sehingga mencegah replikasi, bekerja pada fase
G1 dan G2), Doxorubicin (fase S1, G2, M), Bleomycin (fase G2, M), Vincristine (fase S,
M).10
Dapat dimengerti bahwa zat dengan aksi multipel bisa mencegah timbulnya
klonus tumor yang resisten, karena obat-obat ini cara kerjanya tidak sama. Apabila
resiten terhadap agen tertentu kemungkinan sensitif terhadap agen lain yang diberikan,
dikarenakan sasaran kerja pada siklus sel berbeda. 10
Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi
Kebanyakan obat anti neoplasma yang secara klinis bermanfaat, agaknya bekerja
dengan menghambat sintesis enzim maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi
asam nukleat. Berdasarkan mekanisme cara kerja obat , zat yang berguna pada tumor
kepala leher dibagi sebagai berikut :10
1. Antimetabolit, Obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. Sebagai
contoh MTX, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan
untuk sintesis timidin.
2. Obat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Zat pengalkil
seperti CTX ( Cyclophosphamide) mengubah struktur DNA, dengan demikian
menahan replikasi sel. Di lain pihak, antibiotika seperti dactinomycin dan
doxorubicin mengikat dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul
DNA dan dengan demikian menghambat produksi mRNA.
kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara
makroskopis.
pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko
kekambuhan dan metastasis jauh).
Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher
dibagi menjadi :9
1. neoadjuvant atau induction chemotherapy
2. concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy
lampiran 2.
Efek Samping secara spesifik untuk masing-masing obat dapat dilihat pada
Skala status penampilan menurut ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) adalah
sbb : 16
- Grade 0 : masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas kerja
dan pekerjaan sehari-hari.
- Grade 1 : hambatan pada perkerjaan berat, namun masih mampu bekerja kantor
ataupun pekerjaan rumah yang ringan.
- Grade 2 : hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50 % waktunya untuk tiduran
dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat
melakukan pekerjaan lain.
- Grade 3 : Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50%
waktunya untuk tiduran.
- Grade 4 : Sepenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, betul-betul hanya
di kursi atau tiduran terus.
F. KEMORADIOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING
Definisi Kemoradioterapi
Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan
radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara lokoregional dan meningkatkan
survival pasien dengan cara mengatasi sel kanker secara sistemik lewat mikrosirkulasi.
Begitu banyak variasi agen yang digunakan dalam kemoradioterapi ini sehingga sampai
saat ini belum didapatkan standar kemoradioterapi yang definitif.12
Manfaat Kemoradioterapi
Manfaat Kemoradioterapi adalah :3
1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan memberikan
hasil terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel
hipoksik dan radioterapi konvensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen.
Pengurangan massa tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel
hipoksia.
2. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.
Sembuh ( cured )
Tidak ada respons (no response/ NR): tumor mengecil kuran dari 50 % atau
membesar kurang dari 25 %
Disamping itu, dikenal suatu periode penderita terbebas dari penyakitnya (disease
free survival ).
Pada beberapa tumor disamping ukuran tumor, perkembangannya dapat dipantau
LAMPIRAN 1.
HASIL PENELITIAN TERAPI KOMBINASI PADA KARSINOMA NASOFARING
Preparat
Cara pemberian
peneliti
Complete Respons
RESPONSE RATE
Cisplatin
2 siklus
Vincristine
mendahului
radioterapi
Rooney
(1984)
80 %
19 %
61 %
Rooney
(1984)
88 %
29 %
59 %
Rooney
(1984)
93%
54 %
39 %
INCSG
90,6 %
46,8 %
Bleomycin
5 FU
96 jam infus
Ciplatin
2 siklus
5 FU
mendahului
radioterapi
120 jam infus
Cisplatin
3 siklus
Bleomycin
mendahului
radioterapi
+ radioterapi
Epirubicin
Cisplatin
tiap 3 minggu selama
3 siklus
Bleomycin
Metotrexate
Cisplatin
MTX
2Gy
perhari
selama 5 minggu
Npc
Study Group
+
radioterapi
6000-7500cGy
Zidan
tanpa radioterapi
Sugiarto
Cisplatin
87 %
Survival Rate
Survival
meningkat
bermakna
p=0,04
meningkatkan
disease
free
dibanding
pemberian
radiasi saja
Efektif
CNF
1986
untuk
82 %
18 %
Sugiarto
61 %
39 %
1994
Yen- Taiwan-
Survival Rate
kemoradioterapi
1997
( 5 years )
menjadi
32 %-
71 % (5 years )
1994
Radioterapi
Kemoterapi
Radioterapi
Gemcitabine
43,9 %
1989-1993
5-FU
kemoterapi
Intl
Partial Rate
pada
recurent
KNF
NganHongkong
2001
56 %
74 %
21,7
1 YSR 60 %
52,2 %
NR 26,1
Progresion free
survival 36 %
LAMPIRAN 2
TOKSISITAS AGEN KEMOTERAPI TERHADAP ORGAN
No
1.
Nama Obat
Methotrexate
Tosisitas Organ
Gastrointestinal
Sum-sum tulang
Hepar
2.
5-Fluorouracil
Gastrointestinal
muntah,
mukositis,
diare
disertai darah
3.
Cisplatin
Jantung
Gastrointestinal
Sum-sum tulang
Ginjal
4.
Cyclophosphamide
Jantung
Gastrointestinal
Sum-sum tulang
perdarahan
Hemorrhagic cystitis, tubular injury
Saluran Kemih
Jantung
5.
Vincristine
water retention
Gagal
Jantung
miocarditis/pericarditis
Gastrointestinal
Konstipasi , ileus
Jantung
Infark Miokard
Kongestif,
DAFTAR PUSTAKA
1. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C. Chemotherapy added to locoregional treatment
for head and neck squamous-cell carcinoma, The Lancet , 2000; Vol 355: 949-55
2. Chao SS. Modalities of surveillance in treated nasopharyngeal cancer; Otolaryngol
Head Neck Surg 2003; 129 :61-4
3. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Binarupa
Aksara, Edisi 13, Staf Ahli Bagian THT RSCM-FKUI, Indonesia 1994 : 839-54
4. Mulyarjo. Diagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring, Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok- Kepala
Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya 2002:
38-47
5. Lin HS, Fee WE. Malignant Nasopharygeal Tumors. http://www.emedicine.com.
2003
6. Cody DT. Kern EB. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan; EGC, Jakarta
1993: 371-2
7. Vijayakumar S, Hellman S;Advances in radiation oncology ; Lancet 1997: 349
(suppl II): 1-3
8. Suwitodiharjo S. Radioterapi pada Tumor Ganas Kepala dan Leher
(Squamous
12. Kentjono WA, Kemoterapi pada Tumor Ganas THT-Kepala Leher Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok-Kepala
Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya
November 2002,108- 21
13. Chan TC, Teo PM ; Nasopharyngeal Carcinoma : Review; Annals of Oncology 13:
2002; 1007-15
14. Quinn FB, Ryan,WM ; Chemotherapy for Head and Neck Cancer; Grand Rounds
Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; April 16, 2003
15. Manfred Schwab (Ed) Encyclopedia Refference of Cancer, Springer, Berlin, 2001 :
195
16. Skeel RT, Handbook of Cancer Chemoterapy, 3th Edition, Little, Brown and
Company, London, 1987; 59-78