KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI BINA SOSIAL
Nama
NIM
: 11.2013.040
Dr. Pembimbing
Nama pasien
: Ny. J
: --
: 25 Desember 2014
Riwayat perawatan
: --
I.
Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. J
Jenis Kelamin
: Perempuan
1
: Islam
Bangsa/Suku
: Melayu
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Pendidikan
: Tamat SMA
Pekerjaan
: Tidak ada
Alamat
: Grogol
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis di Panti Bina Insan 24-26 Januari 2015 pukul 09.00 WIB
A.
Keluhan Utama
Dibawa oleh satpol PP karena sedang berkelahi dengan warga.
B.
ingin meminjam uang 500 rupiah dan tidak diberikan kemudian wbs mendengar bisikan suara
almarhum ibunya yang menyuruhnya untuk melawan. Pasien mengatakan dirinya ditangkap oleh
polisi yang Wbs kenal sebelumnya. Menurut Wbs, istri polisi tersebut cemburu dengan
kecantikan yang Wbs miliki karena menurut Wbs, bahwa dirinya merupakan keturunan orang
cantik. Wbs mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang kaya raya, dan memiliki ayah
berbangsa Jepang. Wbs juga mengatakan bahwa seseorang dokter bernama dr. Mudin menyukai
dan menggilai dirinya bahkan telah menikahinya di panti ini. Wbs sering mengatakan kalau
dirinya sering curiga kepada dokter-dokter yang muda, cantik, dan kaya akan mengambil dokter
yang telah dinikahinya itu dan akan melukai wajahnya. Wbs mengatakan semenjak ketemu
dengan dokter Mudin, dirinya bisa tidur dengan nyenyak setiap harinya. Wbs mengatakan bahwa
dirinya mengenal 3 dokter dan semua dokter tersebut mencintai dirinya karena dirinya cantik.
Wbs juga mengatakan bahwa dirinya sering dipanggil oleh produser untuk main film di televisi
tapi dirinya menolak.
C.
1.
Gangguan Psikiatri
Berdasarkan anamnesa Wbs mendengar bisikan-bisikan almarhum ibunya sejak 5 tahun yang
lalu sampai dengan 25 Desember 2014. Suara ibunya itu sering berbicara dengannya terakhir
sebelum dirinya ditangkap menyuruhnya untuk melawan polisi yang ingin menangkapnya.
Menurutnya, Wbs dulu memiliki sebuah mobil terbang yang hanya dimiliki oleh orang kaya di
daerahnya.
2.
Gangguan Medik
Riwayat kejang, epilepsy, trauma kepala dan operasi disangkal. Wbs juga tidak pernah dirawat di
rumah sakit akibat penyakit berat dan penyakit kronis. Kelainan cacat bawaan juga disangkal,
Wbs hanya berobat jalan ke klinis karena sakit-sakit ringan. Wbs mengaku mempunyai riwayat
maag sejak SMA.
3.
Riwayat penggunaan obat yang terlarang disangkal. Penggunaan alkohol, rokok, dan kopi sangat
jarang.
4.
Tahun
1983
2011
2013
2014
2015
2013 : Masih mendengar suara-suara ibunya. Terakhir mendengar suara ibunya bawah ibunya
sedih karena tidak ada saudara-saudara yang membantunya untuk keluar daripada panti.
2014 : mendengar suara tersebut lagi, kemudianya ditangkap seorang polisi lalu dibawa masuk
ke RS Jiwa Grogol, dan akhirnya ke Panti Bina Sosial Kedoya.
2015
D.
1.
2.
a.
Masa kanak-kanak:
Wbs kurang ingat akan zaman kanak-kanaknya dulu, tetapi mengaku mempunyai banyak teman
dan mudah bergaul dengan anak sebayanya.
b.
Masa remaja:
Wbs adalah orang yang patuh kepada kedua orang tuanya. Wbs mengatakan dirinya pernah
diperkosa sewaktu SMA, sehingga dirinya diusir dan dikucilkan oleh keluarga.
c.
Masa dewasa
Setelah diusir dari keluarga, Wbs tinggal dari satu tempat ke tempat lain. Wbs tinggal bersama
dengan seseorang pacar yang menafkahinya, tetapi sering diperlakukan kasar oleh pacarnya
tersebut.
3.
Riwayat Pendidikan
- TK Cinurusan, Jalan Antara
Riwayat Pekerjaan
Wbs mengatakan pernah bekerja di sebuah jasa Cleaning Service, selama 1 bulan kemudian
berhenti karena tidak cocok bekerja di tempat tersebut. Wbs mengaku juga pernah menjadi
pembantu rumah tangga. Seterusnya Wbs mengikuti kursus salon , menjadi tukang salon keliling,
dan akhirnya bekerja di sebuah salon, Salon Milla di Kalideres, Cengkareng.
5.
Kehidupan Beragama
Wbs beragama Islam dan rajin menjalankan ibadah dan sholat 5 waktu.
6.
Wbs adalah seorang perempuan yang menyukai laki-laki. Dari kecil, dia mengakui banyak yang
menyukainya, dari wajahnya yang cantik serta status ekonominya.
Pada tahun 1982, Wbs menceritakan pernah diperkosa oleh orang disekitar rumahnya di bawah
pohon, dalam perjalananya sepulang sekolah. Wbs terlihat tidak merasakan trauma pada kejadian
yang diceritakannya tersebut. Wbs merasakan kejadian tersebut pantas karena dirinya istimewa.
Pada tahun 1989, Wbs tinggal dengan seorang laki-laki yang menurutnya belum sah secara
hukum dan agama karena laki-laki tersebut tidak memberikannya uang mahar. Selama tinggal 5
tahun bersama laki-laki tersebut dirinya diberikan uang untuk sehari-hari dan Wbs mengakui
bahwa dirinya sering diperlakukan kasar. Karena tidak tahan, Wbs akhirnya meninggalkan lakilaki tersebut.
7.
Tidak ada.
5
E.
Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga
Keterangan:
: laki-laki
: Pasien
: perempuan
: meninggal
Wbs adalah anak kedua dari 6 bersaudara. Wbs mengatakan bahwa ayahnya adalah seorang
berbangsa Jepang, dan ibunya adalah orang Melayu. Wbs mengatakan bahwa ayahnya orang
yang sangat kaya dan bekerja sebagi direktur disebuah perusahaan. Sumber ekonomi keluarga
sangat berlebih. Oleh karena itu, Wbs dan saudaranya disekolahkan ke sekolah yang
menggunakan bahasa inggris. Wbs mengatakan bahwa dirinya yang paling disayang oleh orang
tua karena dirinya yang paling cantik dibandingkan dengan saudara perempuannya yang lain.
Wbs mempunyai hubungan baik dengan semua anggota keluarganya.
Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Sekarang di panti, Wbs dilihat mempunyai banyak teman, keberadaanya disenangi oleh sekitar.
Mengakui tidak mempunyai musuh selama berada di panti dan merasa dirinya yang paling
dikagumi oleh penghuni panti.
6
III.
STATUS MENTAL
A.
Deskripsi Umum
1.
Penampilan
Ny J adalah seorang perempuan, dengan penampilan lebih muda dari usianya. Bentuk tubuh
tinggi untuk seorang perempuan, dengan rambut pendek dengan warna rambut hitam pirang dan
beruban. Mempunyai kebersihan mulut yang kurang baik. Pada saat wawancara, pasien memakai
rok berwarna merah. Perawatan diri cukup, terakhir mandi pagi sebelum wawancara.
2.
Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologis
: Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
3.
Sebelum wawancara : Wbs terlihat sedang ngobrol dengan temannya, ekspresi wajah gembira.
Selama wawancara
: Wbs duduk tenang dan kooperatif, kontak mata baik, Wbs menjawab
pertanyaan yang diberikan dengan baik, dan bercerita dengan sangat bersemangat kepada
pewawancara.
Sesudah wawancara : Wbs kembali berkeliaran di perkarangan panti.
4.
Pembicaraan
a.
Cara Berbicara : spontan, volume baik, artikulasi jelas, tidak cadel, kecepatan sedang,
bahasa dapat dimengerti oleh pewawancara.
b.
B.
Alam Perasaan
1.
2.
: Hipertimia
Arus
: Cepat
Stabilitas
: Stabil
Kedalaman
: Dalam
Skala Diferensiasi
: Menyempit
Keserasian
: Tidak serasi
Pengendalian
: Cukup
Ekspresi
: Tidak wajar
Dramatisasi
: Ada
Empati
: Dapat dirasakan
C.
Gangguan Persepsi
1.
Halusinasi
2.
Ilusi
: Tidak ada
3.
Depersonalisasi
: Tidak ada
4.
Derealisasi
: Tidak ada
D.
1.
Taraf Pendidikan
: SMA
2.
Pengetahuan Umum
kota Indonesia)
3.
Kecerdasan
: Baik
4.
: Baik
5.
Orientasi
Waktu
- Jangka pendek
- Segera
9. Bakat kreatif
: Tidak ditemukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (wbs dapat mandi, makan sendiri tanpa bantuan
orang lain)
E. Proses Pikir
1.
Arus Pikir
a.
Produktifitas
b.
Kontinuitas Pikiran
: Koheren
c.
Hendaya Berbahasa
: Tidak ada
2.
Isi Pikir
a.
Preokupasi
: Ada
b.
Waham
Waham kebesaran
kaya, dan cantik akan mengambil dokter Mudin, dan akan melukai wajahnya.
Erotomania
Obsesi
: Tidak ada
d.
Fobia
: Tidak ada
e.
Gagasan Rujukan
: Tidak ada
f.
Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
10
Baik, selama wawancara Wbs tidak menunjukkan agresifitas motorik serta agresifitas verbal.
G. Daya Nilai
1.
H. Tilikan
Derajat 1, tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
I. Realibilitas
Dapat dipercaya
IV.
STATUS FISIK
A.
Status Internus
1.
Keadaan Umum
2.
Kesadaran
: Compos mentis
3.
Tensi
: 120/80 mmHg
4.
Nadi
: 80 x/menit
5.
Suhu
: 37C
6.
Pernafasan
: 18 x/menit
7.
Sistem Kardiovaskular
8.
Sistem Respiratorius
9.
Sistem Gastrointestinal
10.
Sistem Muskuloskeletal
: simetris, eutropi
11.
Sistem Urogenital
B.
Status Neurologis
1. Saraf cranial
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
9. Fungsi luhur
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI.
ditangkap oleh satpol PP karena sedah berkelahi dengan warga. Wbs berkelahi dengan warga
karena mendengar bisikan dari ibunya untuk melawan. Wbs mengatakan bahwa dirinya adalah
12
orang yang kaya raya, dan memiliki ayah berbangsa Jepang. Wbs juga mengatakan bahwa
seseorang dokter bernama dr. Mudin menyukai dan menggilai dirinya bahkan telah menikahinya
di panti ini. Wbs sering mengatakan kalau dirinya sering curiga kepada dokter-dokter yang
muda, cantik, dan kaya akan mengambil dokter yang telah dinikahinya itu dan akan melukai
wajahnya.
Pada riwayat medik sebelumnya, riwayat kejang, epilepsy, trauma kepala dan operasi
disangkal. Wbs juga tidak pernah dirawat di rumah sakit akibat penyakit berat dan penyakit
kronis.
Pada riwayat kehidupan pribadi, tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Wbs
mempunyai banyak teman dan senang bergaul dengan orang sekelilingya. Wbs mengatakan
bahwa dirinya pernah diperkosa sewaktu SMA.
Pada riwayat keluarga, Wbs adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara. Setelah Wbs diperkosa
hubungan dengan keluarga menjadi tidak baik, Wbs di usir dan dikucilkan dari anggota keluarga
yang lain.
Pada status mental, Wbs dalam kesadaran compos mentis dan kesadaran psikiatrik
tampak terganggu. Alam perasaan sekarang adalah dalam suasana senang yang dapat dilihat.
Wbs kooperatif ketika menjawab pertanyaan. Ditemukannya gangguan persepsi berupa
halusinasi visual dan auditorik dimana Wbs sering mendengar adanya bisikan dari almarhum
ibunya, dan adanya melihat mobil terbang. Ditemukannya juga gangguan proses piker berupa
Waham kebesaran, waham kejar, waham bizarre, dan
waham dicintai/erotomania.Wbs
mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang sangat kaya, dan memiliki ayah yang berbangsa
Jepang.Wbs sering merasa curiga terhadap dokter perempuan yang muda, kaya, dan cantik akan
mengambil dokter Mudin, dan akan melukai wajahnya.Wbs mengatakan bahwa dulu memiliki
mobil terbang. Wbs mengatakan bahwa semua dokter laki-laki yang dikenalinya mencintai dan
menyukai dirinya karena kecantikannya. Wbs juga mengatakan bahwa dirinya sering dipanggil
oleh produser untuk main film di televisi tapi dirinya menolak.
13
Pada pemeriksaan sensorium dan fungsi kognitif serta pemeriksaan fisik dalam keadaan
baik.
5.
FORMULASI DIAGNOSTIK
1.
Gangguan ini merupakan gangguan mental non organik karena tidak adanya:
2.
Gangguan jiwa ini termasuk dalam gangguan jiwa psikotik karena didapatkan adanya
Aksis I :
Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan riwayat gangguan medik sebelumnya riwayat
kejang, epilepsy, trauma kepala dan operasi disangkal. Wbs juga tidak pernah dirawat di rumah
sakit akibat penyakit berat dan penyakit kronis, maka diagnosa gangguan mental organic ( F0 )
dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif, maka
gangguan mental akibat penggunaan zat ( F1 ) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan status mental ditemukan gangguan persepsi
berupa halusinasi visual dan auditorik dimana Wbs sering mendengar adanya bisikan dari
almarhum ibunya, dan adanya melihat mobil terbang. Ditemukannya juga gangguan proses pikir
berupa Waham kebesaran, waham kejar, waham dicintai/erotomania.Wbs mengatakan bahwa
dirinya adalah orang yang sangat kaya, dan memiliki ayah yang berbangsa Jepang.Wbs sering
merasa curiga terhadap dokter perempuan yang muda, kaya, dan cantik akan mengambil dokter
Mudin, dan akan melukai wajahnya.Wbs mengatakan bahwa semua dokter laki-laki yang
14
dikenalinya mencintai dan menyukai dirinya karena kecantikannya, maka diagnosa Wbs ini
adalah Skizofrenia Paranoid ( F20.0 )
Menurut PPDGJ kriteria Skizofrenia Paranoid :
kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata.
Halusinasi biasanya mengancam atau memberi perintah kepada pasien, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit ( whistling ), mendengung ( humming ),
Diagnosis banding :
1. Gangguan Skizoafektif Tipe Manik ( F25.0 )
2. Gangguan Manik dengan Gejala Psikotik ( F30.2 )
3. Gangguan Waham Menetap ( F 22.0 )
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
6.
EVALUASI MULTIAKSIAL
15
Aksis I
Aksis II
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
Aksis V
: GAF = 60-51.
7.
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
8.
DAFTAR PROBLEM
9.
TERAPI
Terapi farmakologi
Antipsikotik : Risperidone : 2 x 4 mg/hari.
Terapi non-farmakologi
Dilakukan melalui:
16
a. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta terapi kelompok.
b. Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
1. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya,
gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan
risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa di kemudian hari.
2. Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
3. Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien merasa takut dan marah sehingga
diharapkan pasien dapat mengontrol situasi tersebut dan mengemukakan amarahnya
dengan cara yang lebih halus.
Terhadap Keluarga
Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor
17