LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS OBSTRUKTIF

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFINISI
Obstruksi usus (ileus) dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun
penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Ileus obstruksi dapat
bersifat akut maupun kronik, parsial maupun total. Ileus obstruksi kronis biasanya
mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan
perkembangan lambat. Sebagian besar obstruksi mengenal usus halus. Obstruksi total
usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan
pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
2. ETIOLOGI
Hernia inkarserata
Penyempitan lumen usus
Isi lumen : benda asing
Dinding usus : stenosis, radang kronik, keganasan.
Ekstra lumen : tumor intra abdomen
Adhesi
Invaginasi
Volvulus
Malformasi usus
Perlengketan : lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara

lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen.

Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup ke dalam bagian lain yang ada di
bawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen
berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus.
Paling sering terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding
ileum ke dalam dan terpijat di sepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat

coecum ke dalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.
Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan
demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang
terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar

pada mesentriumnya.
Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot

abdomen.
Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas ke lumen usus atau tumor di
luar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

3. PATOFISIOLOGI
Penyumbatan sebagian/menyeluruh dapat disebabkan karena mekanika (biasa
pada masa paralysis, akibat gangguan neuromuskuler). Obstruksi mekanika dapat
menyebabkan gangguan keluarnya sistem cerna (usus) seperti : hernia, perlengketan,

gangguan di dalam usus (seperti tumor, diverticulitis, dan striktur), atau halangan
lumen pada usus (seperti oleh karena gallstone atau intususepsi/invaginasi).
Obstruksi non mekanik sering diartikan sebagai suatu ileus paralitik atau ileus yang
tidak dinamis. Penyumbatan ini bukan disebabkan karena fisik melainkan penurunan
aktivitas otot-otot usus yang mengakibatkan gerakan usus menjadi lambat.
Penekanan usus dinilai dari ketidakmampuan usus untuk mengabsorbsi isinya dan
mendorong ke bagian bawah. Peningkatan peristaltic terjadi sebagai upaya
mendorong isi usus bergerak, rangsangan ini menyebabkan terjadinya sekresi yang
mana

penting

dalam

peningkatan

tekanan.

Penurunan

penyerapan

dapat

menyebabkan 7 sampai 8 liter elektrolit cairan normal keluar dari usus selama 24 jam
dan penyumbatan usus ini meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit. Penyumbatan
usus besar dapat juga mengakibatkan arteri dan vena abdomen mengalami
bendungan sehingga timbul edema. Penyumbatan usus bagian atas dapat
menyebabkan keluarnya plasma ke rongga peritoneum sehingga terjadi penumpukan
cairan. Kehilangan cairan ekstraseluler dapat berkisar antara 2-6 liter selama 2-3 hari
setelah terjadi penyumbatan secara mekanik. Hipovolemik dinilai sebagai suatu
sebab dari yang bersifat sedang sampai yang berat. Renal isufisiensi dan kematian
dapat terjadi akibat hipovolemik. Bakteri dalam usus juga dapat menyebabkan
penyumbatan tetapi tergantung dari aliran darah yang menuju ke usus. Bakteri tanpa
suplai darah dapat membentuk endotoksin setelah masuk ke dalam rongga
peritoneum atau dalam sistem sirkulasi yang mengakibatkan septik shok.
Penyumbatan total pada usus kecil menyebabkan hilangnya gastrikhidroklorida yang
dapat menyebabkan alkalosis. Penyumbatan duodenum bagian bawah sampai usus
besar menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa.
4. MANIFESTASI KLINIK
Nyeri tekan pada abdomen.
Muntah.
Konstipasi (sulit BAB).
Distensi abdomen.
BAB darah dan lendir tapi tidak ada feces dan flatus
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi
Foto polos abdomen
Dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi
lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas (air

fluid level) yang membentuk pola bagaikan tangga.

Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema
Mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus.
Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak
rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-

anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidak hanya sebagai

diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi.

CTScan
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai
adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya
kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus
dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada

pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

USG
Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari

obstruksi.
MRI
Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan kontras yang ada
sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk

mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.

Angiografi
Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya

herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi.

b. Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin
menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau
alkalosis metabolic.
6. PENGOBATAN
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan
cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi
peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki
kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
a. Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital,
dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi
dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena
seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda
- tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena,
diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk
mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan
mengurangi distensi abdomen.
b. Farmakologis
Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
c. Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah
sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan

teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut
ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi : Jika
obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka
tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi
intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam cara/tindakan bedah
yang dilakukan pada obstruksi ileus :
Koreksi sederhana (simple correction), yaitu tindakan bedah sederhana untuk
membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non

strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

Tindakan operatif by-pass, yaitu tindakan membuat saluran usus baru yang
melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal,

Crohn disease, dan sebagainya.

Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung
usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma
colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus,
kadang-kadang dilakukan tindakan operatif

bertahap, baik oleh karena

penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca

sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari
dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
7. KOMPLIKASI
a. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehingga terjadi
peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.
b. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi terlalu lama pada organ intra
abdomen.
c. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.
d. Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Umum :
a.

Identitas
Biodata pasien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku dan gaya hidup.

b.

Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji.
Pada umumnya akan ditemukan pasien merasakan nyeri pada abdomennya

biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen tegang
dan kaku.
2.

Riwayat keluhan utama

Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan pasien mencari pertolongan,
dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh pasien, apakah hilang, timbul atau terusmenerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Keparahan yang dirasakan pasien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10.
T: Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.

3.

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan pasien.

c.

Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernafasan
Peningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal
2. Sistem kardiovaskuler
Takikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)
3. Sistem persarafan
Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan
4. Sistem perkemihan
Retensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika syok
hipovolemik
5. Sistem pencernaan
Distensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak ada,
ketidakmampuan defekasi dan flatus.
6. Sistem muskuloskeletal
Kelelahan, kesulitan ambulansi
7. Sistem integumen
Turgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)
8. Sistem endokrin
Tidak ada gangguan pada sistem endokrin
9. Sistem reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri Akut
DS:
-

Laporan secara verbal

DO:
-

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,

nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

[

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas,
keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.
2. Observasi ketidaknyamanan non verbal.
3. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi, guide imajeri, terapi
musik, distraksi.
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan, cahaya, kegaduhan.
5. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat nyeri sebelum mengobati
pasien.
6. Tingkatkan istirahat
7. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai indikasi
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS:
-

Nyeri abdomen

Muntah

Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:
-

Diare

Rontok rambut yang berlebih

Kurang nafsu makan

Bising usus berlebih

Konjungtiva pucat

Denyut nadi lemah

NOC:
a

Nutritional status: Adequacy of nutrient

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi
dengan indikator:

Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin

 Total iron binding capacity

Jumlah limfosit
NIC :

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/

TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

c. Hipertermi
DO/DS:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

Kulit teraba panas/ hangat

NOC: Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

d. Resiko kekurangan volume cairan

DS :
-

Haus

DO:
-

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan

nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

Penurunan urine output

HMT meningkat

Kelemahan

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total protein )

Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

e. Resiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
-

Prosedur Infasif

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imonusupresi

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

Penyakit kronik

Imunosupresi

Malnutrisi

Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan

peristaltik)

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC :

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. O DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS

OBSTRUKTIF DI RUANG PERAWATAN BEDAH (G2 ATAS) RSUD PROF. DR. H.
ALOE SABOE KOTA GORONTALO
Pengkajian tgl
Tgl MRS
Ruang/Kelas
Sumber Informasi
Dx. Medis
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Status Perkawinan

: 14-10-2014
: 07-10-2014
: Nuri/III (G2 Atas)
: Keluarga
: Post Op Ileus Obstruktif
: Ny. O
: 55 thn
: Perempuan
: Islam
: IRT
: Gorontalo
: Kawin

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama
: Demam
Riwayat Keluhan Utama
: Keluarga mengatakan bahwa, demam yang dirasakan
Riwayat Masuk Rumah Sakit

pasien sudah 3 hari yang lalu sejak dioperasi

: Keluarga mengatakan pasien masuk rumah sakit
dengan keluhan tidak bisa BAB dan flatus selama
1 bulan.

Penyakit yang pernah diderita

: Keluarga mengatakan, bahwa pasien tidak memiliki

riwayat penyakit tertentu.

Penyakit yang pernah diderita keluarga : Keluarga mengatakan, bahwa keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit tertentu.
: Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Alergi

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: tinggal serumah
: Meninggal

Generasi I
Generasi II
Generasi III

: generasi pertama telah meninggal dunia dikarenakan oleh faktor usia

: generasi kedua telah meninggal dunia dikarenakan oleh faktor usia
: generasi ketiga adalah saudara pasien. Salah satu saudara pasien telah
meninggal dan pasien sakit dengan diagnosa medis post op ileus
obstruktif

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

: Lemah
: Compos Mentis
: Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respirasi
GCS

: 110/70 mmHg
: 98x/menit
: 380C
: 28x/menit
: 13

1. Breath
Lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, keadaan hidung bersih,
sianosis (-), tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah
leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada,
pergerakan dada simetris, tidak batuk, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan
retraksi interkosta, pola nafas reguler dan tidak ada bunyi nafas tambahan.
2. Blood
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali
kurang dari 3 detik, bunyi jantung normal.
3. Brain
Pasien sulit untuk tidur, konjungtiva anemis, sklera anikterik, reflex cahaya (+),
reflex kornea (+), strabismus (-), tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua
mata, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan pasien dapat
menjawab pertanyaan, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.
4. Bladder
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung
kemih, sebelumnya pasien terpasang cateter.
5. Bowel
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir kering, gigi pasien sebagian sudah
tanggal, sebelumnya pasien terpasang NGT, nafsu makan pasien baik, terbukti pasien
ingin makan bubur. Tetapi pasien belum dianjurkan untuk makan, hanya minum susu
saja, terdapat distensi abdomen, pada saat dikaji, pasien mengatakan belum BAB.
6. Bone
Pasien dapat menggerakkan kedua tangannya, tetapi tidak dapat menggerakkan
kedua kakinya, terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit jelek.
D. IDENTIFIKASI DATA
1. Data subjektif
Pasien mengeluh demam
Pasien mengatakan belum bisa makan
Pasien mengatakan sulit untuk tidur
2. Data objektif
Pasien tampak lemah

Tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi
: 102x/menit
Suhu
: 38oC
Respirasi
: 28x/menit
Terpasang IVFD RL 20 tts/menit
Pasien hanya minum susu
Mukosa bibir kering
Turgor kulit jelek
Pasien tampak mengantuk

E. KLASIFIKASI DATA
1. Domain 11 (Keamanan/perlindungan)
Kelas 6 (Termoregulasi)
00007 Hipertermi
DS : - pasien mengeluh demam
DO : - pasien tampak lemah
- Nadi
: 102x/menit
- Suhu
: 38oC
- Respirasi : 28x/menit
2. Domain 2 (Nutrisi)
Kelas 1 (ingestion)
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
DS : Pasien mengatakan belum bisa makan
DO : - Pasien hanya minum susu
- Mukosa bibir tampak kering
- Turgor kulit jelek

3. Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 1
00198 gangguan pola tidur
DS : Pasien mengatakan sulit untuk tidur
DO : - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak mengantuk
- Kebisingan dalam ruangan

F. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM
Penyakit

: Ileus Obstruktif
Perlengketan,
intususepsi, volvulus,
hernia dan tumor

Akumulasi gas dan

cairan dalam lumen
bagian proksimal letak
obstruksi

Lingkungan eksternal
(bising/berisik)

Merangsang saraf
otonom, aktivasi
norepineprin

Distensi
abdomen

Saraf simpatis
terangsang
mengaktifkan RAS

Kontraksi
anuler pylorus

Mengaktifkan
kerja organ tubuh

Ketidak mampuan
mengabsorbsi
makanan

REM menurun

Pasien terjaga

Asupan nutrisi
tidak adekuat

Gangguan Pola
Tidur

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Proliferasi bakteri
yang berlangsung
cepat

Pelepasan bakteri
dan toksin dari usus
yang infark

Bakteri melepaskan
endotoksin dan
merangsang tubuh
melepaskan zat pyrogen
oleh leukosit

Impuls disampaikan ke
hipotalamus bagian
termoregulator melalui
ductud toracicus

Hipertermi

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No

Tanggal Muncul Masalah

Masalah

14 OKTOBER 2014

Hipertermi

2.

14 OKTOBER 2014

Ketidakseimbangan nutrisi

3.

14 OKTOBER 2014

Gangguan pola tidur

.
1.

H. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit/trauma
Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidak mampuan mengabsorbsi makanan.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan