PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN
Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari
sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang
sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang
mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan
penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat
menimbulkan mortalitas ibu yang signifikan.1
Banyaknya

perubahan

fisiologis yang

terjadi

pada

wanita

hamil

nampaknya mempersulit diagnosis kelainan jantung, misalnya bising jantung

fisiologis sering ditemukan pada wanita hamil normal, demikian pula dengan
dyspnea dan edem. Cunningham dkk menyatakan bahwa diagnosis penyakit
jantung pada kehamilan jangan ditegakkan bila tidak ada kelainan yang
ditemukan sebaliknya jangan gagal dan terlambat menegakkan diagnosis bila
memang ada kelainan. Martin dkk (1999) melaporkan bahwa kelainan jantung
merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25 44
tahun.2
Koonin dkk (1997) melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari
5,6% kematian maternal di Amerika Serikat antara tahun 1987 1990. Di RS.
Hasan Sadikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1994
1998 sebesar 5,4 % ( 2 dari 37 kasus), sedang di RSCM pada tahun 2001
penyakit jantung menyebabkan 10,3% kematian ibu dan merupakan penyebab
kematian terbanyak setelah preeklamsi/eklamsi dan perdarahan postpartum. 2-4
Risiko kematian maternal akan meningkat sampai 25 50% pada kasuskasus dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma Marfan yang
mengalami komplikasi. Namun penanganan prenatal, intrapartum dan post
partum yang baik dapat memberikan hasil yang memuaskan. Silversides dkk
(2002) di Kanada tidak menemukan satupun kasus kematian maternal dari 74
ibu hamil dengan stenosis mitral rematik.4, 5

PERUBAHAN HEMODINAMIK DALAM KEHAMILAN

Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah
jantung dan resistensi vaskuler. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan
secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter
intra-arterial. Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui
vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi
elektrik. Resistensi perifer diukur dengan memakai hukum Ohm yaitu : 1
RPT = TAR x 80
CO
RPT = resistensi perifer total (dyne*sec*cm -5)
TAR = tekanan arteri rata-rata (mmHg)
CO = curah jantung (L/menit)
Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut
jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan
curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler
menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua. Denyut jantung,
tekanan darah dan curah jantung akan meningkat pada saat ada kontraksi
uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa
kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan
penurunan resistensi perifer.1, 2
Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi
sentral. Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu
dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila
ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan
tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post
partum

terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita

dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi

jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan
kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 2
Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi
pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian
2

meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga
perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit
jantung adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan
penurunan resistensi vaskuler.1, 2
Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan
laju filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun
perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan
air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin
angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan
meningkat. 1, 2
Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit
dan

merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah

dari 18 % menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan
anemia fisiologis ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu,
namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan
menyebabkan terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat
memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang
berhubungan dengan penyakit jantung sianotik sebab sel-sel darah merah yang
mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam
folat.1, 5
Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin
intravaskuler bertambah 20% akibatnya terjadi

penurunan tekanan onkotik

serum dari 20 mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan
intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun
bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi
gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini. 1

DIAGNOSIS
Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum
kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena
kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang
rinci. Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila
ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung. 1
Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri
dada. Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal
maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala
ini sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat
ditemukan pada 80% wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan
volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau 2,
midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan
fisik yang lain. Pada pasien dengan bising sistolik akan terdengar pemisahan
bunyi jantung dua yang keras. Setiap bising diastolik dan bising sistolik yang
lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap
sebagai patologis. Pada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka
perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis
pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru. 1, 6
Pemeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang
mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal,
bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi
oksigen arteri tanpa kelainan paru. Pemeriksaan yang paling tepat untuk menilai
wanita hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik.
Pemeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan
jantung. Pemeriksaan elektokardiografi (EKG) nampaknya tidak spesifik. Bila ada
gejala aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor EKG selama
24 jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit
jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini
bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan
sebab mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat

ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark
miokard.1, 7
Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi
yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai
berikut :2
Klas / derajat I

: Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.
Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri,
palpitasi pada aktifitas yang ringan.
Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal
jantung.
Tabel 1. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan
(dikutip dari kepustakaan 2)
Gejala
Dyspnea yang progresif atau orthopnea
Batuk pada malam hari
Hemoptisis
Sinkop
Nyeri dada
Tanda-tanda klinik
Sianosis
Clubbing pada jari-jari
Distensi vena di daerah leher yang menetap
Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih
Bising diastolik
Kardiomegali
Aritmia persisten
Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten
Adanya kriteria hipertensi pulmonal

PENANGANAN
ANTEPARTUM
Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan
karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan
potensi risiko terhadap janin. Namun ada pula penderita yang tidak terkoreksi
terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan
atau melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan
untuk melanjutkan kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu :
risiko medis dan nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya. 6
Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara
lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel
kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan. 1
Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas
fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita
penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan
yang abnormal harus dicegah.1
Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara
samar

namun

membahayakan.

Pada

kunjungan

rutin

harus

dilakukan

pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen.

Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan
yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran
radiologi (foto toraks) yang abnormal.1
Salah

satu

prosedur

penatalaksanaan

selama

kehamilan

adalah

membatasi aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler.

Dianjurkan tidak melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan
aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin. 7
Daftar pertanyaan yang terstruktur (tentang gejala) di bawah ini
membantu dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi. 1
-

Berapa anak tangga yang dapat Anda daki dengan mudah ? satu?,
dua? atau tidak ada?

Dapatkah Anda berjalan satu blok ?

Dapatkah Anda tidur terlentang ? - Berapa bantal yang diperlukan untuk

menyanggah?

Apakah jantung Anda berdegup kencang ?

Apakah Anda merasakan nyeri dada ?

Pada saat latihan fisik ?

Kapan jantung Anda berdegup kencang ?

Pasien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian

atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung juga
berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan pemberian
suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung.
American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan
empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu : 2
1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada
awal trimester ketiga.
2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.
3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada
trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada
akhir kehamilan.
4. Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.
INTRAPARTUM
Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan
bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang
kala

penderita

penyakit

jantung

yang

berat

memerlukan

pemantauan

hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri

pulmonalis. Seksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis. 1, 6
Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan.
Pemantauan EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter
Swan-Ganz sangat bermanfaat karena

dapat memberikan informasi akurat

mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter Swan-Ganz
memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran

paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler,
serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung. 1, 6
Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan
adalah :1
1. Diagnosis yang akurat
2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri
3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan
a. Hindari partus lama
b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang
4. Pertahankan stabilitas hemodinamik
a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia
epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.
7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.
8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan
penggantian cairan yang dini dan sesuai.
9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian
diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.
PUERPERALIS
Persalinan dan masa puerperium merupakan periode

dengan risiko

maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien
harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung,
hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli
merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.
Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada
kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari
penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil

ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan
tekanan vena sentral dan hipertensi sementara. 1, 7
Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap
keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi
sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan
kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila
ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya
menandakan adanya edema paru.1, 7
Ambulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk
mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. Dianjurkan pemakaian stocking
elastic karena dapat mengurangi risiko tromboemboli.

Walaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita

kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada kontraindikasi spesifik
untuk memberi ASI (air susu ibu) selama hidrasi yang adekuat dapat
dipertahankan. Namun demikian ibu dianjurkan untuk tidak sepenuhnya
tergantung pada ASI eksklusif tetapi juga memberikan susu formula kepada
bayinya. Harus diperhatikan bahwa sebagian dari

obat-obat yang diberikan

kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati ASI. 6

Anjurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai
sebelum hamil perlu ditinjau kembali. Pemakaian kontrasepsi yang tepat dapat
merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya
kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita
dapat memakai kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian
yang dengan hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena
operasi penggantian katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus
mendapat perhatian yang cermat. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak
diindikasikan bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya yang
menjalani transplantasi jantung

dan memerlukan terapi immunosupresi, ada

riwayat endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan

jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah
persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas bahwa

ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa dia dapat
bergerak tanpa ada tanda-tanda distres.6, 7
Respons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah 7 bulan
postpartum. Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum
memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulan. Setelah keluar dari
rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiolog.
KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL
ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)
Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang
paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada
pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan
bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang
terpisah. Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel
kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada
pemeriksaan

foto

toraks

tampak

pembesaran ruang jantung kanan.

peningkatan

vaskularisasi

paru

dan

1, 2, 5

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD

kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada
beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia
pada pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk
melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD
kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt
balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan
ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hatihati dan serius.5
VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)
Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya
mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada
masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising

10

pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh
diastol. Pada defek yang kecil pemeriksaan EKG umumnya nampak normal
namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto
toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.2, 5
Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena kehamilan
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt
kiri kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner
dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan
hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi
penurunan

tekanan

darah

dan

volume

darah

yang

sesaat

sehingga

menyebabkan shunt terbalik.5

PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
Dengan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah
jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik
kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan fisik
terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat
terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak
hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti
pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi
kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt. 2, 5
Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. Namun
seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik
untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah
postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi
pulmonal.2, 5
REGURGITASI MITRAL
Regurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita
muda penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan dengan stenosis
mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada

11

apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan EKG tampak
tanda pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila
atrium kiri sangat membesar.5
Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan
normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel.
Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus
diberikan diuresis dan digoxin profilaksis. 5
INSUFISIENSI AORTA
Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada
wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu
berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang
adalah sindroma Marfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi
untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh
sindroma Marfan.5
Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas
sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi.
Pada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri
pada pemeriksaan EKG dan foto toraks. Penanganannya sama dengan
regurgitasi mitral.1, 5
LESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.
Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada
kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi
trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Ebstein yang akan meningkatkan
morbiditas dalam kehamilan. Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal
jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja
mengenai kasus ini.5
Stenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital
yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Fallot. Pada
pemeriksaan fisik gelombang A yang menonjol pada tekanan vena jugularis.

12

Bising kresendo dan dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal

kiri atas. Gambaran EKG terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat
sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada
pemeriksaan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri
pulmonalis.2, 5
Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang
tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus
merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang
refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih baik
sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin. 5
KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU HAMIL
STENOSIS MITRAL
Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung
reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu
oleh episode demam rheuma yang berulang. Demam rheumatik sendiri
merupakan respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup-A.
Insiden penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan. 1
Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan
hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan
berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata-rata harapan
hidup kurang dari 3 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif,
kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru.
Stenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel
kiri pada saat diastol. Luas permukaan katup mitral yang normal sekitrar 4 5
cm2. Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini < 2,5 cm2.
Gejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan < 1,5 cm 2.
Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ;
peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia
relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya
mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru. 1

13

Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk
stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. Gejala lain
berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian.
Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis
mitral khususnya pada pasien dari kelompok

yang berisiko. Diagnosis

ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa

katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama
dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan
dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. Hipertensi
pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi. 1, 2
Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk
mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan
keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil
memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. Pemberian -blocker akan
menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup
dan menghilangkan kongesti paru.1, 5
Wanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak
dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus
harus mendapat profilaksis penicilllin G peros setiap hari atau benzathine
penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli
harus diterapi dengan antikoagulan. 1
Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan
menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan
kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik penderita dengan luas katup < 1
cm2 harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung
dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II
diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria
dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan
menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen. 1, 5

14

STENOSIS AORTA
Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini
sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta
yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia 20an dan 30-an. Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang
keluar dari ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik
kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi
jantung kedua tidak terdengar. Pada EKG tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri
dan pada foto toraks gambaran jantung membesar.1, 5
Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%, risiko untuk
mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 17% - 26%,
sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin
pada trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring
dan mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan
dilakukan pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah terjadinya
hipotensi. Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati-hati pada
pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya
dilakukan koreksi stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan
penggantian katup aorta pada saat kehamilan yang memberikan hasil
memuaskan. Valvuloplasty balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada
saat kehamilan dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan. 5
SINDROMA MARFAN
Merupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen
yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi.
Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15. Manifestasi kardiovaskuler berupa
prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang
berhubungan dengan regurgitasi aorta. 5
Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita
sindroma Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan
berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta

15

lebih dari 40 mm maka kematian dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta
tidak membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm
dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus
diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap
gejala dan tanda diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan
selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan
ada tidaknya regurgitasi. Obat beta-blocker secara selektif dapat menurunkan
risiko dilatasi aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada
dinding aorta.5
KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU HAMIL
SINDROMA EISENMENGER
Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan
sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri kanan menjadi shunt kanan
kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan mengalami sianosis
perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang
berupa shunt kiri kanan seperti ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi
pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger.

2, 5

Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi (23
50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum.
Penderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari

untuk memilih

terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih

untuk melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara
ketat, pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif
pada periode peripartum, percepat kala II dengan persalinan forsep rendah.
Penderita harus dirawat di rumah sakit. PaO 2 ibu dipertahankan di atas 70%
untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.2, 5
Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan
kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin
secara ketat dengan pemeriksaan USG serial dan NST dan atau pemeriksaan
profil biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang genting berhubung

16

karena terjadi

perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan

perdarahan. Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah

persalinan sebab risiko kematian ibu meningkat pada periode ini. 5
HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan
abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan
fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya tidak diketahui,
ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri
pulmonalis yang progresif. Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan
kadangkala sinkop.5
Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang A pada vena
jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat
dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda kegagalan jantung kanan
berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. Pada
pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan
deviasi aksis jantung ke kanan.

Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%, bahkan
kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang
ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian janin dan neonatal pada kasus
ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan
hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung
kanan. Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita
dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi
kehamilan pada trimester pertama. Namun bila penderita memilih untuk tetap
melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada
trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif
dengan digoksin dan diuretik

dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif

selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis

penyakit ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena
bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.5, 6

17

KARDIOMIOPATI PERIPARTUM
Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan
terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang
jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1 per 4000 kelahiran sampai
1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum,
meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. Angka kematian
ibu bervariasi dari 25% 50%. 1, 5
Walaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi,
infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. Di Nigeria dilaporkan
insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam
jumlah yang besar.5
Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan,
palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena-vena di daerah leher.
Pemeriksaan EKG tampak gambaran segmen ST yang abnormal dan perubahan
gelombang T. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas
pada pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk
menyingkirkan adanya kelainan katup.1, 5
Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan
kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena
meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan
pemberian heparin.5
Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila
kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung
kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.
Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan
sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi. 5

18

DAFTAR PUSTAKA
1.

Easterling TR, Otto C. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetrics-normal

and problem pregnancies. 4 th ed. London: Churchill Livingstone Inc;
2002. p. 1005-30.

2.

Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea.

Cardiovascular diseases. In: Williams obstetrics. 21 st ed. New York:
McGraw Hill; 2001. p. 1181-203.

3.

Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan

tahun 2001 di RSCM. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII POGI; 2002;
Malang; 2002.

4.

Ratnadewi N, Suardi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan

di RSU Dr.Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). Maj Obstet
Ginekol Indones 2000;24 (1):37 - 42.

5.

Cole P. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternalfetal medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000.
p. 369 - 84.

6.

Gei A, Hankins G. Medical complications of pregnancy cardiac disease

and pregnancy. Obstet and gynecol clin 2001;28 (3):1-42.

7.

Wiratama K, Suwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik

(pjr) serta komplikasi stroke hemoragik. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan
POGI XI; 1999; Semarang; 1999.

19