PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA

Nomor :
/UN7.3.11/PP/2012
Kepada Yth.
Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama
NIM/Angkatan tahun
Semester
Jumlah sks / IPK
Fakultas
Jurusan/ Prodi/ Jenjang/Jalur
Alamat/No.Telp/.HP

:
:
:
:
: Psikologi
: Psikologi
:

Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa

Pada Semester/Th. Akademik
:
Alasan Pengunduran Diri

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.

Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir

Transkrip Akademik
Fotokopi KTM yang masih berlaku
Surat Ijin Orang Tua

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Rektor saya ucapkan terima kasih.
Menyetujui
Pembantu Dekan I

Semarang,
Hormat saya,
Materai
6000

Anita Listiara, S.Psi., M.A.

NIP. 197106251998022001

...........................
NIM :
Mengetahui :
Dekan,

Prasetyo Budi Widodo, S.Psi., M.Si

NIP. 197509011999031002

SURAT PERMOHONAN BERHENTI KULIAH

Kepada
Yth. ...................................
Di tempat
Dengan hormat,Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N P M : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Program
Studi:......................................................
No.Telp / Hp:........................................
Nama Orang Tua / Wali : .......................................................
No. Telp Orang Tua /Wali : ......................................................
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti kuliah
denganalasan ........................................................................................................................
.................................................................
Sehubungan dengan maksud diatas, kiranya dapat dibuatkan SuratKeterangan dan
Transkrip Nilai sebagai bukti bahwa saya pernahmenempuh studi di STMIK / Politeknik
PalComTeh.Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian
Bapak/Ibusaya ucapkan terimakasih.
Mengetahui,Palembang
, ....................... 20.....
O
r
a
n
g
t
u
a
/
W
a
l
i
,
P
e
m
o
h
o
n