STATUS UJIAN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Bangka, 26 Juni 1958

Status Perkawinan

: Menikah

Jumlah anak

:2

Suku / Bangsa

: Tionghoa

Agama

: Kristen Protestan

Alamat sekarang

: Winangun lingkungan II, kecamatan Malalayang

Tanggal kontrol RS

: 5 November 2014

Tanggal pemeriksaan

: 5 November 2014

Tempat Pemeriksaan

: Poli RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

Nomor Telepon

: 082196706291 Dokter Ahli Pemeriksa

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari :
Autoanamnesis dengan pasien
- Alloanamnesis dengan Tn. D.K 47 tahun, teman penderita, pendidikan terakhir
SMA.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 November 2014, di poli RS Ratumbuysang.
Catatan rekam medik pasien
A. Keluhan Utama : Sulit tidur dan sakit kepala
B. Riwayat Gangguan Sekarang
- Autoanamnesis
Pasien datang ke poli RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang dengan keluhan sulit tidur sejak
3 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien sudah sering mengalami sakit kepala 4 minggu sebelum
datang ke rumah sakit. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sudah tidak bekerja karena diberhentikan.
Pada saat pelaporan keuangan, terjadi banyak selisih uang. Menurut mereka pasien bekerja sudah
tidak terlalu baik, dan kurang konsentrasi pada saat bekerja.
Pada saat pertama bekerja tidak pernah terjadi hal ini, selalu setiap pelaporan sesuai
dengan yang terjual. Tapi kira-kira 3 bulan terakhir terjadi banyak selisih pada saat pelaporan.
Pasien juga tidak tahu kenapa hal itu terjadi, padahal menurut pasien, dia sudah bekerja dengan
baik. Pasien sudah bekerja selama 3 tahun, dan hal ini baru pertama kali terjadi.
1

Sejak pasien sudah tidak bekerja, pasien menjadi pendiam, tidak bersemangat untuk
melakukan aktivitas sehari-hari, mudah merasa lelah apabila bekerja dan kadang-kadang ada
perasaan putus asa. Pasien juga sering memikirkan masalah keuangan keluarga, dan merasa tidak
berguna karena hanya pasien yang mencari nafkah di dalam keluarganya. Istri pasien tinggal di
Bangka dengan kedua anaknya. Pasien juga sudah tidak ada semangat untuk mencari pekerjaan
yang baru. Hal ini sangat mengganggu pasien.
- Alloanamnesis
Menurut teman pasien, pasien dahulu mempunyai sifat yang baik dan biasa-biasa saja,
tetapi pasien memang sering cemas terhadap sesuatu yang kadang-kadang tidak terlalu harus
diperhatikan. Misalnya Pasien sering cemas terhadap pekerjaaanya,dimana pasien selalu merasa
bagaimana kalau seandainya pasien sudah tidak bekerja lagi, bagaimana pasien mau membiayai
keluarganya, padahal pasien belum dipecat. Sejak 3 minggu terakhir saat pasien sudah tidak
bekerja, sikap pasien sudah berubah dari yang awalnya penuh semangat dan sering tersenyum
menjadi pendiam dan tidak bersemangat, Pasien sudah tidak bersemangat dan menjadi pendiam.
Padahal sebelumnya pasien tidak seperti ini. Pasien sudah sering diajak untuk mencari pekerjaan
baru, tetapi pasien masih belum mau dan masih belum ada keinginan untuk mencari pekerjaan
baru, karena kata pasien dia masih ingin seperti saat ini dan masih malas untuk mulai bekerja
lagi.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medis umum
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan narkotik. Riwayat merokok dan alkohol (-)

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal (usia 0-18 bulan)
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. lahir melalui persalinan normal di
rumah yang ditolong oleh bidan dan dalam keadaan sehat, pasien langsung menangis,
riwayat biru/kuning (-), tanpa cacat bawaan. Berat badan lahir kurang lebih 2700 gr.
B. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Usia 1 tahun : Pada usia ini pasien mulai berbicara, berjalan, dan makan, pasien sudah
bisa mengenggam benda-benda kecil, sudah bisa menggucapkan beberapa kata-kata.
2

minum ASI sampai dengan usia 1 tahun dan tidak terdapat masalah dalam makanan
pengganti. Pasien tidak memiliki penyakit psikiatrik atau medis. Pasien diasuh oleh kedua
orang tuanya.
Usia 2 tahun : Pasien sudah bisa berjalan, sudah mulai bisa bicara dan membentuk
kalimat.
Usia 3 tahun : Tidak didapatkan informasi yang akurat mengenai pasien pada usia
tersebut.
C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang dekat dengan kedua orangtuanya. Pasien tumbuh dan
berkembang dengan normal sesuai dengan usianya. Menurut pasien, pasien merupakan
murid biasa-biasa saja di sekolah. Pasien masuk SD di Bangka. Pasien merupakan anak
yang suka bergaul di sekolah tetapi kadang-kadang pasien sering merasa cemas.
D. Riwayat Masa Akhir Remaja
Pasien termasuk anak yang mudah bergaul dan banyak teman-teman. Pasien
melanjutkan sekolahnya atas kemauannya sendiri. Pasien hanya tinggal di rumah dan
membantu kedua orang tuanya.
E. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Saat pasien duduk di SMA, pasien tidak menyelesaikan sekolahnya atas
kemauannya sendiri.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pekerja sebagai kasir ditoko.
3. Riwayat Psikoseksual
Orientasi seksual pasien adalah lawan jenisnya.
4. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
5. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen protestan. Pasien hanya sesekali ke Gereja
6. Riwayat Kehidupan sosial
Hubungan pasien dan keluarga serta tetangganya baik dan tidak pernah ada
masalah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan perbuatan yang melanggar hukum.
8. Situasi
KehidupanWC
Sekarang
Kamar
Pasien tinggal rumah temannya, sebelumnya pasien tinggal di kost. Pasien tinggal
Mandi

Kamar

diTidur
rumah temannya, beratap seng, memiliki ruang keluarga, 2 kamar tidur, 1 kamar
mandi, 1 ruang tamu, dapur dan WC. Pasien merupakan orang yang rapih dan tidak
suka
melihat rumah dalam keadaan berantakan.
Dapur
Ruang keluarga

Denah rumah
Ruang tamu

3
Kamar
tidur

9. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga
dengan finansial yang cukup. Hubungan dengan orangtua adalah baik. Ayah dan Ibu
pasien mendidik pasien dan saudara-saudaranya dengan kasih sayang walaupun
sedikit tegas.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN :
= Pria
= Wanita
= Pasien

Faktor herediter : tidak ada

F. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa sudah tidak bersemangat karena sudah kehilangan pekerjaan yang
juga merupakan mata pencaharian utama.
4

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 56 tahun penampilan sesuai dengan usia, kulit
sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos dan celana panjang,
rambut pendek warna hitam dan disisir rapi, kuku dipotong pendek. Ekspresi wajah
tampak sakit sedang.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak tenang. Pasien tidak merespon saat diucapkan salam,
pasien tidak menghindari kontak mata dan perhatian pasien tidak mudah terpengaruh
oleh sekitar.
3) Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.
B. Mood dan Afek
1) Mood
: Hipotimik
2) Afek
: Menyempit
3) Kesesuaian : Serasi
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab dengan jawaban yang
tepat. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas, isi pembicaraan cukup luas.
D. Gangguan persepsi
Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi pada pasien.
E. Pikiran
1) Arus pikiran : koheren
2) Isi pikir
: tidak ada waham, tidak ada ide bunuh diri dan tidak ada preokupasi
dengan kematian.
F. Kesadaran dan fungsi kognitif
1) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Orientasi
- Orientasi waktu : Baik. Pasien dapat membedakan siang dan malam
- Orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di Poli
- Orientasi orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya
Daya konsentrasi : Baik
Perhatian
: Pada saat wawancara pasien mampu memusatkan perhatian
dan tidak mudah teralih.
2) Daya ingat :
- Jangka panjang : Tidak terganggu.
- Jangka pendek : Tidak terganggu.
- Segera
: Tidak terganggu.
3) Daya nilai
Daya nilai sosial
: Baik, tidak ada keinginan untuk bunuh diri.
Uji daya nilai
: Baik
5

Penilaian realitas : Baik

4) Tilikan
Derajat VI dimana pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan dalam hal ini
memerlukan pengobatan, dan memahami penyebab sakitnya.
5) Taraf dapat dipercaya
Pada umumnya dapat dipercaya.
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Tanda vital
: T: 110/70mmHg, N: 90x/m, R: 20x/m, SB: 36,0C
4. Kepala
: Conj.anemis -/-, sklera ikterik -/5. Thoraks
: C: SI-II regular, bising (-)
P: sp.vesikuler, Rh-/-, Wh -/6. Abdomen
: datar, lemas, BU (+) normal, H/L ttb
7. Ekstremitas
: akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologi
1. GCS
: E4M6V5
2. Mata
: Gerakan normal, searah, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflex
cahaya (+/+).
3. Pemeriksaan nervus kranialis
a. N. olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi.
b. N. optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi.
c. N. okulomotorius (N.III), n. trochlearis (N.IV), n. abducens (N.VI)
Selama wawancara dapat diamati bahwa pasien memliki gerakan bola mata yang
wajar.
d. N. trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
e. N. facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
f. N. vestibulocochlearis (N.VIII)
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dalam jarak dekat dan jauh.
Selama wawancara pasien mampu menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini
memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil
dan tidak terjatuh.
g. N. glosssopharyngeus (N.IX),
Tidak dilakukan evaluasi
h. N. vagus (N.X)
Tidak dilakukan evaluasi
i. N. aksesorius (N.XI)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan

kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius
pasien dalam keadaan normal.
j. N. hypoglossus (N.XII)
Tidak dilakukan evaluasi.
Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan ada gejala ekstrapiramidal

C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien laki-laki 56 tahun, memiliki 2 orang anak.
Keluhan saat ini yaitu sulit tidur dan sakit kepala. Pasien sangat jarang keluar rumah selama
sakit dan jarang berinteraksi dengan orang sekitarnya. Pasien juga kadangkadang ada
pikiran putus asa dan tidak ada semangat.
Kepercayaan diri pasien berkurang karena pasien sering memikirkan keadaannya yang
sekarang tidak mempunyai pekerjaan. Pasien juga sering memikirkan masalah keuangan
keluarga, karena hanya pasien yang mencari nafkah dalam keluarga sedangkan sekarang
pasien sudah tidak bekerja. Nafsu makan pasien bagus.
Pasien saat wawancara dalam keadaan tenang. Pemeriksaan status mental, mood
pasien eutimia, luas. Bentuk pikiran ditemukan koheren. Isi pikiran tidak ditemukannya
waham dan halusinasi. Penilaian realitas baik. Tingkat tilikan yakni derajat VI, di mana
ditemukan pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.
Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/70 mmHg. Pemeriksaan neurologi
tidak ditemukan parensis n.cranialis. Pemeriksaan motorik tidak ditemukan adanya
hemiparesis.

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Episode Depresif Sedang (F32.1)

Aksis II

: Ciri Kepribadian cemas

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

7

Aksis IV

: Masalah Pekerjaan dan masalah ekonomi

Aksis V

:GAF Current 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
social, pekerjaan, sekolah, dll.
GAF High Level Past Year 90-81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih masalah harian yang ada.

VII.

PROBLEM
Organobiologi : Tidak ada
Psikologi

: Tidak ditemukan gangguan dalam realita tapi tampak adanya gejala depresi
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien memiliki masalah terhadap ekonominya, karena
sudah tidak mempunyai pekerjaan.

VIII.

TERAPI
Psikofarmakologi
- Fluoxetin (Kalxetin) 20 mg 1 x 1 tablet/hari
- Diazepam (Valdimex) 5 mg 2 x 1 tablet/hari
Psikoedukasi
1. Terhadap pasien
Psikoterapi Suportif: Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidak merasa tidak bersemangat dan jangan sampai putus asa.
Psikoterapi Reedukatif: Memberikan edukasi dan dukungan terhadap pasien agar
menerima keadaannya dengan baik.
Memberikan penerangan kepada pasien secara perlahan-lahan agar pasien dapat
mengerti dan menerima kenyataan, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas
hidup yang baik.

IX.

XI.

PROGNOSIS
a. Ad vitam
b. Ad fungsionam
c. Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

ANJURAN
Mengajak pasien untuk dapat berpikir lebih rasional dan dapat menerima keadaan saat
ini dengan baik, yakinkan pada pasien bahwa ini bukan merupakan akhir dari segalanya,
anjurkan pasien untuk dapat mencari pekerjaan yang lain dan jangan hanya berdiam saja di
8

dalam rumah. Memberikan konseling yang teratur kepada pasien untuk bisa memperbaiki
pemahaman tentang realitas yang ada, tingkah laku, serta pola pikir pasien.
XII.

DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan
gejala-gejala yang berkaitan dengan gejala episode depresi sedang yaitu adanya afek depresif
dan pasien menjadi kehilangan minat dan kegembiraan, konsentrasi pasien juga berkurang
ketika ditanya kadang pasien menjawab lain, kepercayaan diri pasien untuk sembuh juga
berkurang pasien sering memikirkan sakitnya dan pesimis. Untuk mendiagnosis episode
depresi sedang maka harus memenuhi kriteria yang telah ditentukan. Pada pasien ini
memenuhi kriteria diagnostik untuk didiagnosis sebagai episode depresif ringan.1,2
Gejala utama :1
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya :1
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Pedoman Diagnostik :3
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi.
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya.
Tidak boleh ada gejala berat diantaranya.
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang dilakukannya.
Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Fluoxetin 20 mg sekali sehari. Fluoxetin
merupakan obat golongan SSRIs (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) yang mana pada
kasus ini berperan sebagai obat anti depresan untuk mengatasi gejala depresi. Selain sebagai
obat pilihan, efek obat ini tergolong mudah penggunaannya, lebih aman dan memiliki efek
samping yang relatif lebih sedikit. Efek samping yang dapat timbul yaitu menjadi gelisah,
mual, muntah, dapat menyebabkan hipotensi, penurunan libido, disfungsi ereksi ataupun
anorgasmia dan bahkan dapat menyebabkan kematian jika dikombinasikan dengan alkohol
9

atau obat lain. Pasien juga diberikan Diazepam 5 mg dua kali sehari. Indikasi adanya perasaan
cemas dan khawatir yang tidak realistik terhadap hal yang dipersepsi ancaman, perasaann ini
menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax). Diazepam
merupakan obat golongan Benzodiazepin. Golongan benzodizepin sebagai obat anti-anxietas
mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan
toksisitas yang rendah. Golongan benzodiazepine adalah Drug of choice dari semua obat
yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya.4
Terapi lain yang dapat dilakukan yaitu terapi perilaku terhadap pasien untuk melatih
fungsi kognitif dan perilaku yang baru bagi pasien agar mencegah timbulnya perasaan depresi
kembali. Juga diberikan

edukasi terhadap pasien. Untuk pasien agar memahami

gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul.1,2

10

WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di poli RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 20
Agustus 2014 jam 10.00 WITA. Saat wawancara pasien sedang duduk di kursi.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: Pasien
A : Selamat siang bapak, saya dokter muda Raymond, dengan Bapak siapa ini?
B : Siang Dokter. Dengan bapak S
A : Kalo boleh tahu bapak bapriksa karna apa pak?
B : Cuma susah tidor dokter, deng ja saki itu kapala kwa.
A : Kiapa boleh bagitu pak?
B : Banya pikiran sto kwa dok kita.
A : Pikiran apa pak kalo boleh tahu?
B : Kita kwa so nda bakerja dok, so dapa pecat, dapa kase brenti.
A : Karna kiapa bapak dapa kese brenti dang?
B : Nentau leh dok, dorang bilang kita bakerja so nda talalu bagus kata.
A : Bapak bakerja apa dang?
B : Kita ba kasir dok pasudara p toko.
A : Owh.. ba kasir, ba sabar-sabar jo dang neh bapak.
B : Itu noh dok, kita leh rupa so ilang semangat ini, so stress. Kita p anak istri kasiang ada di jao
kong cuma kita yang mancari disini dok. Sapa kasiang yang mo biayai pa dorang disana
sedangkan kita pe istri nda bakerja dok.
A : Nemboleh bagitu bapak, musti semangat. Apalagi bapak pe keluarga jao disana. Kalo bapak
so nda semangat, kasiang bapak pe keluarga disana. Inga kasiang bapak pe anak-anak mo
skolah. Semangat neh bapak.
B : Nanti mo usahakan noh dok.
11

A : Yakin kwa bapak, jangan menyerah, pasti ada jalan.

B : Io dang dok, makase neh, semoga kita boleh dapa kerja ulang, nanti kita mo coba cari kerja
ulang.
A : Sama-sama bapak. Io musti bagitu, masih banya kwa pekerjaan diluar, yang penting bapak
musti semangat bacari, deng ja pikir bapak pe keluarga di jao sana supaya bapak tambah
bersemangat ba cari kerja deng semangat bakerja kalo so dapa kerja ulang. Deng satu yang
paling penting, jangan lupa berdoa bapak, minta pa Tuhan.
B : Okok dok, makase banya neh
A : Ok bapak, sama-sama, kita somo permisi dulu neh bapak, makase atas waktunya.
B : Ia dok.
A : Selamat siang.
B : Siang dok.

12

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatri. 9th ed
Jilid I. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins.

2.

Elvira S, Hadisukanto G. Fakultas Kedokteran Indonesia Universitas Indonesia. Buku Ajar

Psikiatri.

3.

American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders: Fifth Edition. American Psychiatric Publishing; Washington DC. 2013.

4.

Maslim, R. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Atma Jaya. Jakarta. 2007.

5.

Maslim, R. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya

13