s

u
s
a
K
i
s
a
t
n
e
Pres

Ahmad Iqram
Novi Yudia
Rizkia Chairani Asri
Reflina Saputri
Rana Zara Athaya
M.Rivai ramadhan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Bulkaini
Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur : 71 Tahun
Pekerjaan: Buruh
Alamat

: Pasaman

Perkawinan : Kawin
Pendidikan
Ras

:SMP

: Minang

Agama

: Islam

Tanggal Masuk : 26 November 2014

No. Rekam Medis

: 890187

KELUHAN
Utama: Sakit di perut menjalar ke dada sejak
2 hari yang lalu.

RPS
Pasien datang ke RSUP Dr. M Djamil dengan
keluhan sakit perut menjalar ke dada. Sesak
napas dan berdebar-debar sejak 2 hari yang
lalu. Keluhan dirasakan setelah beraktivitas
seperti setelah mengangkat barang atau
berjalan jarak pendek, membaik dengan
istirahat. Pasien sering terbangun di malam
hari karena sesak dan tidur dengan 2 bantal
untuk meredakan sesak

Pasien mengeluhkan mudah lelah

Kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu
Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1
hari yang lalu.

RPD
Terdapat riwayat hipertensi selama 5 tahun
terakhir, mendapatkan obat hipertensi dari
puskesmas
Riwayat diabetes melitus disangkal

RPK
Tidak ada anggota keluarga penyakit herediter
Tidak ada anggota keluarga penyakit menular
Tidak ada anggota keluarga penyakit keganasan
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien
Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat pekerjaan, soseko, dan kebiasaan

Pekerjaan : Buruh tukang angkat di pasar.
Sejak nyeri pada dada, pasien berhenti
melakukan aktivitas berat.
Kebiasaan : Jarang olahraga, merokok

Pemeriksaan Fisik Umum

Suhu
Pernafasan

: 35,6 C
: abdominal thorakal

Frekwensi nafas
BP

: 29 kali/menit

: 140/90 mmHg

Nadi
TB/BB

: 125 kali/ menit

: 165cm / 70kg

Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang

: composmentis

Sianosis : Edema Umum : Kaki tampak edema

Dugaan Umur

:sesuai penampilan

Dispneu : Pasien nampak sulit bernapas

Keadaan Gizi :Baik
Dehidrasi

:-

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Warna sawo matang, terdapat skuama dan
likenefikasi pada kaki, pertumbuhan rambut
normal, kolateral (-), spider nervi (-), suhu raba
normal, keringat tidak ada, tturgor normal, ikterus
(-), edema kedua tungkai bawah (+), edema kedua
tangan (-), terdapat keratosis seboroik pada dinding
torak dan wajah, jaringan parut (-)

Kepala

: normochepalic, rambut rontok -

Mata : sklera ikterik(-), konjungtiva anemis (-),

pupil isokor, refleks cahaya (+)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Faring

: tidak ada kelainan

Leher
: KGB tidak teraba membesar, struma -, JVP 5+3
cm H20
Dada : normochest, spidernevi (-)

Paru-paru depan
Inspeksi
dinding dada simetris posisi statis dan dinamis,
retraksi dinding dada (+), jenis pernapasan
abdominothoracal,
Palpasi
fremitus kiri dan kanan sama, penonjolan (-)

Perkusi
Sonor. batas paru hepar pada RIC V , batas
paru gaster pada RIC VI linea aksila
anterior( dalam batas normal)

Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler, terdapat stridor saat
inspirasi.

Paru paru belakang:

Inspeksi
tidak ada penonjolan (posisi statis). Simetris (posisi dinamis)
Palpasi
fremitus kiri dan kanan sama, penonjolan ()
Perkusi
sonor, batas paru bagian bawah sebelah kanan pada torakal
VII, batas paru bagian bawah sebelah kiri pada torakal VIII
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, terdapat stridor saat
inspirasi

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis pada RIC VI satu jari medial
midclavicula kiri, kuat angkat -, thrill + dirasakan
menjalar sampai 2 jari ke arah lateral.
Perkusi :
Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan : RIC V linea sternalis dextra
Batas kiri jantung
kiri

: sela iga VI garis midklavikular

Auskultasi : mitral sistol lebih panjang dari pada

diastol, bising (+), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tampak membuncit
Palpasi : abdomen teraba supel, hepar tidak
teraba, nyeri tekan pada kuadran kiri atas,
lien tidak teraba, tidak teraba massa, undulasi
(+)
Perkusi : timpani, redup di sampinh kana dan
kiri abdomen shifting dullnes (+)
Auskultasi : bising usus 3 kali/menit (Normal)

Alat Kelamin

Anus dan Rectum :

Tangan

: edema (-)

Tungkai dan kaki : edema pitting (+)