Lampiran I

KUISIONER
HUBUNGAN ANTARA PARTISIPASI KADER KESEHATAN DENGAN
PELAKSANAAN PROGRAM DESA SIAGA DI DESA TEPUS
KECAMATAN AIRGEGAS KABUPATEN BANGKA SELATAN
I.

Identitas Responden :
Nama responden

:.

Umur

:.

Pendidikan

:.

Alamat

DesaRT/RW

Kecamatan Airgegas
Kabupaten Bangka selatan
Tanggal pengisian
II.

:.

Petunjuk Pengisian Kuisioner

1.Bacalah pertanyaan dengan seksama

2.Jawaban yang dipilih hanya satu unruk setiap pertanyaan
3.Berilah tanda Cheklist pada jawaban anda
Keterangan
SS

:bila jawaban anda sangat setuju

:bila jawaban anda setuju

TS

:bila jawaban anda tidak setuju

STS

:bila jawaban anda sngat tidak setuju

KUISIONER PARTISIPASI KADER KESEHATAN

NO
PERTANYAAN
SS
1
Kader membantu bidan seperti menulis kartu
2

pendaftaran berobat pasien di poskesdes

Dua orang Kader mengikuti pelatihan fasilitator
desa Siaga

3
4

Kader

pengelolaan program desa Siaga melalui UKBM

Kader memantau kegiatan dan evaluasi kegiatan

desa Siaga
Membantu dalam memberikan pemecahan masalah

kesehatan yang sederhana kepada masyarakat

Membantu
mengidentifikasi dan melaporkan

membantu

tenaga

kesehatan

dalam

kejadian di masyarakat yang dapat berdampak pada

8

masyarakat
Partisipasi
kader
diharapkan
dapat
membantu
keberhasilan
program desa
siaga

Tujuan
dibentuknya

TS

STS

kader

yaitu

untuk
meningkatka
n
kemampuan
masyarakat
menolong
dirinya dalam
bidang
10

kesehatan.
Prasyarat
menjadi
seorang kader
kesehatan
yaitu sanggup
bekerja
secara
sukarela,men
dapat
kepercayaan
dari
masyarakat
serta
mempunyai

kredibilitas
yang
baik,mampu
membaca
11

menulis.
Aktif dalam
kegiatankegiatan
social
maupun
pembangunan

12

desa nya
Dikenal
masyarakat
dan

dapat

bekerja sama
dengan
masyarakat
calon

kader

lainnya
13

dan

berwibawa
Sanggup
membina
paling sedikit
10 KK untuk

meningkatka
n

keadaan

kesehatan
14

lingkungan
Melakukan
komunikasi,
informasi,
motifasi pada
kegiatan

15

kesehatan
Mendorong
masyarakat
untuk gotong

16

royong
Memberi
informasi dan
mengadakan
kesepakatan
kegiatan

17

kesehatan
Menentukan
masalah dan
kebutuhan
kesehatan
masyarakat

18

desa
Menentukan
kegiatan
penanggulang
anmasalah
kesehatan
bersama

19

masyarakat
Melakukan
kunjungan
rumah
kepada
masyarakat

20
Kader
berpartisipasi
dalam
programprogram
kegiatan
pembangunan
21

kesehatan
Kader diilih

oleh
masyarakat
dan

proses

pemilihan
dilakukan
melalui
22

musyawarah
Tujuan
Pembentukan
kader yaitu
untuk
meningkatka
n
kemampuan
masyarakat
untuk
menolong
dirinya dalam
bidang

23

kesehatan
Memanfaatka
n
daya
ada

Sumber
yang

dimasyarakat
seoptimal
24

mungkin
Mengikut
sertakan
masyarakat
secara aktif
dan
bertanggung

25

jawab
Syarat

syarat
menjadi
seorang kader
salah stunya
aktif

dalam

kegiatan
social
maupun
pengembanga
n desanya

III.

Petunjuk pengisian kuisioner

1.

Bacalah pertanyaan dengan seksama

2.

Beri tanda

3.

Jawaban yang dipilih hanya satu untuk setiap pertanyaan

() pada jawaban ya atau tidak

KUISIONER PELAKSANAAN DESA SIAGA

NO

PERTANYAAN
posyandu
rutin
dilaksanakan

YA

Apakah

setelah

terbentuknya desa siaga

Apakah sarana/fasilitas pelayanan kesehatan dasar dan

3
4

system rujukan dimanfaatkan dengan benar

Apakah Kegiatan kunjungan kadarzi berjalan
Apakah Forum Masyarakat Desa (FMD) berjalan dengan

5
6
7

baik
Apakah Pos Kesehatan Desa berjalan dengan baik
Apakah UKBM (POD) berjalan dengan baik
Apakah ada sistem pengamatan dan pengendalian

penyakit serta faktor resiko berbasis masyarakat

Apakah penggerakan surveilens berbasis masyarakat

misalnya kentongan, beduk dimanfaatkan

Apakah sudah terwujud Prilaku Hidup Bersih Sehat
setelah terbentuk desa Siaga

10

Apakah pengumpulan

Dana Social Bersalin berjalan

11
12
13

secara rutin
Apakah bank darah desa sudah terbentuk
Apakah sistem ambulan desa berjalan dengan baik
Apakah tanggap darurat bencana dilakukan dengan tepat,

14

cepat dalam penanggulangan korban bencana alam

Apakah terwujud lingkungan sehat setelah terbentuk desa

TIDAK

15
16

siaga
ssApakah ada UKBM siaga maternal
Apakah calon pendonor darah bila dibutuhkan sudah

17

disiapkan
Apakah ada sistem kesiapsiagaan penanggulangan dan

18

bencana berbasis masyarakat

Apakah ada sarana fasilitas pelayanan kesehatan dasar

19
20

dan sistem rujukan

Apakah Pos Kesehatan desa berjalan dengan baik
Apakah mekanisme mencatat dan menginformasikan
kepada masyarakat tentang keberadaan kondisi ibu hamil

21
22

dan masa persalinan berjaalan dengan rutin

Apakah kegiatan kunjungan rumah PHBS berjalan
Apakah pelatihan kader tentang kadarzi sudah

23
24
25

dilaksanakan
Apakah kader mengikuti pelatihan fasilitator desaSiaga
Apakah program kemitraan sudah berjalan
Apakah pengumpulan tabungan ibu bersalin berjalan
secara rutin