Sasaran Belajar

1. Mengetahui tujuam rekam medis

1.1 Mengetahui peran, isi, manfaat dan tata cara rekam medis
Peran Rekam Medis
1. Rekam Medis berperan sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan
dan perawatan pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit
4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan
kepada pasien. Baik buruknya pelayanan yang diberika tercermin dari catatan
yang
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
petanggungjawaban dan laporan
Isi Rekam Medis
Berdasarkan Pasal 3 Bab II Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis, isi dari rekam medis adalah
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis

f.
g.
h.
i.
j.
k.

Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandan tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain dengan keterangan
keterang diatas, ditambah lagi dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
Isi rekam medis dapat dikembangkan oleh dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
lainnya yang bersangkutan sesuai dengan kebutuhannya
Manfaat Rekam Medis
Manfaat dari rekam medis antara lain
1. Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap
sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.

2. Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan
sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
3. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti
tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.
4. Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran
dan kedokteran gigi.
5. Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
6. Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita
penyakit tertentu
Tata Cara Rekam Medis
Berdasarkan Pasal 5 Bab III Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis, tata cara pelaksanaan rekam medis adalah:
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung
(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam pembuatan rekam medis dapat dilakukan
pembetulan
(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yang bersangkutan
Berikut ini adalah ketentuan lainnya yang bersangkutan dengan tata cara rekam
medis:
1. Isi rekam medis adalah milik pasien
2. Penyimpanan rekam medis dilakukan di tempat tersendiri oleh petugas khusus
yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan
3. Wajib dijaga kerahasiannya

4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan surat izin tertulis dari
pasien
5. Lama penyimpanan rekam medis untuk pasien rawat inap adalah sampai 2 tahun
sejak kunjungan terakhir pasien. Sedangkan untuk keadaan biasa umumnya 5
tahun sejak kunjungan terakhir pasien.
6. Ketentuan lain penyimpanan rekam medis berdasarkan ketentuan yang berlaku di
inggris dan direkomendasikan oleh Departemen Kesehatan
RM obstetri, 25 tahun
RM anak-anak dan usia muda, disimpan sampai ulangtahun ke-25, atau 8
tahun sesudah kunjungan terakhir
RM pasien gangguan mental. 20 tahun sesudah dokter yang merawat
menyatakan sembuh
RM yang lain, 8 tahun dan resume akhir dibuat\

1.2 Mengetahui sanksi hukum yang berhubungan dengan rekam medis

UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi
yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 46 ayat (1)

UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 69

(1) Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat
dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia.
(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa dinyatakan
tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.
(3) Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa:
a. pemberian peringatan tertulis.
b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik
c. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005 Pasal 25

a. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dapat mengambil tindakan administratip terhadap pelanggaran ini.
b. Sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa peringatan
lisan, tertulis sampai pencabutan SIP.
c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam memberikan sanksi administratip
sebagaimana dimaksud ayat (2) terlebih dahulu dapat mendengar
pertimbangan organisasi profesi.Pasal 26 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dapat mencabut SIP dokter dan dokter gigi:
a) Atas dasar keputusan MKDKI
b) STR dokter atau dokter dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan
c) Melakukan tindakan pidana

Sanksi Disiplin dan Etik

Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi
hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan
Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara
Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga
alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.

2. Mengetahui pandangan islam terhadap rekam medis

Informasi yang ada di dalam RM bersifat rahasia dan dokter wajib untuk
merahasiakannya kepada pasien. Pemilik dari RM adalah rumah sakit. Bila pasien ingin
melihat atau mengkopi isinya, ia harus mendapatkan izin terlebih dahulu dari rumah
sakit. Orang lain pun tidak boleh mengetahui isi rekam medis sebelum ada izin tertentu.
Bahkan beberapa pasien tidak ingin dokter memberitahu kepada siapapun tentang
penyakit yang dideritanya, apalagi Rekam Medis nya. Jika dokter sudah diberi amanah
oleh pasien tersebut untuk menjaga rahasianya, atau diberi amanah oleh rumah sakit
untuk menjaga kerahasiaan RM dari pasien, si dokter wajib menjaganya
Namun, dalam islam kita harus selalu mengutamakan perbuatan yang mudharat nya lebih
sedikit. Bila dengan menyimpan rahasia tersebut ternyata menyebabkan lebih banyak
mudharat, kita tidak boleh merahasiakannya.
Berikut ini adalah dalil-dalil yang menerangkan tentang pandangan islam dalam menjaga
rahasia

Dan penuhilah janji, karena sesungguhnya janji itu akan ditanyakan. (Al Isra: 34)
Menyembunyikan Rahasia (Aib) Mayyit
Di antara perkara penting lainnya yang harus dijaga adalah rahasia mayyit, yakni aib
yang terdapat pada tubuh jenazah. Perkara ini penting sekali untuk diperhatikan terlebih
lagi bagi orang yang bertugas memandikan si mayyit. Jangan sampai aib si mayyit
tersebar kepada orang lain. Cukup dia yang mengetahuinya.
Dari Abu Rafi Aslam, maula (bekas hamba sahaya) Rasulullah shallallahu alaihi
wasallam, bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda,


Barangsiapa yang memandikan seorang mayit, lalu ia merahasiakan keburukan mayit
itu, maka Allah ampuni dia sebanyak empat puluh kali. (HR. Al Hakim dan ia berkata
bahwa ini adalah hadits shahih menurut syarat Imam Muslim, dishahihkan oleh
Asy Syaikh Al Albani dalam Shahih Targhib wat Tarhib No. 3492)

Daftar Pustaka
buk.depkes.go.id

http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/matkul/Forensik/REKAM%20MEDIS.pdf
http://www.mediasalaf.com/ahklaq/menjaga-rahasia/
Hanafiah, M. Jusuf, Amri Amir. 2013. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan. EGC.
Jakarta