Bandar Lampung, 16 September 2013

Hal: Permohonan Surat Tanda Tegistrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
di Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Tahun Kelulusan
Alamat Rumah

Alamat Kantor
Nomor Hp
Email

: Raditya Pramayudha
: Pringsewu, 10 April 1992
: Laki-laki
: DIII Farmasi Poltekkes Tanjungkarang
: 2013
: Dusun Pagersari, RT/RW: 002/004, Pekon Fajar Agung Barat,
Kec. Pringsewu, Kab. Pringsewu
Telp. :Telp.fax
: 0857 6850 9848
: raditya_phremz@ymail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi ijazah Ahli Madya Farmasi;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memuliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi dari Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tanjungkarang
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3
sebanyak 2 (dua) lembar.
Bandar Lampung, 16 September 2013
Pemohon,
Pas Foto
4 x 6 cm

(Raditya Pramayudha)

Bandar Lampung, 16 September 2013

Hal: Permohonan Surat Tanda Tegistrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
di Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Tahun Kelulusan
Alamat Rumah

Alamat Kantor
Nomor Hp
Email

: Raditya Pramayudha
: Pringsewu, 10 April 1992
: Laki-laki
: DIII Farmasi Poltekkes Tanjungkarang
: 2013
: Dusun Pagersari, RT/RW: 002/004, Pekon Fajar Agung Barat,
Kec. Pringsewu, Kab. Pringsewu
Telp. :Telp.fax
: 0857 6850 9848
: raditya_phremz@ymail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi ijazah Ahli Madya Farmasi;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memuliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi dari Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tanjungkarang
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3
sebanyak 2 (dua) lembar.
Bandar Lampung, 16 September 2013
Pemohon,
Pas Foto
4 x 6 cm

(Raditya Pramayudha)