(3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial SURAT EDARAN DIREKTUR PELAYANAN BPJS KESEHATAN NOMOR 047 TAHUN 2014 TENTANG PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Yth. Kepala Divisi Regional | - Xil BPJS Kesehatan di Seluruh Indonesia Sebagai salah satu program unggulan guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional serta memudahkan akses pelayanan kesehatan kepada peserta penderita penyakit kronis maka dilakukan optimalisasi implementasi Program Rujuk Balik. Pelayanan Program Rujuk Balik diberikan kepada peserta penderita penyakit kronis, khususnya penyakit diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, stroke, schizophrenia, Systemic Lupus Eythematosus (SLE), yang sudah terkontrol/stabil namun masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan dalam jangka panjang. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan tentang Pelayanan Program Rujuk Balik sebagai acuan pelaksanaan Program Rujuk Balik bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional. I. LANDASAN HUKUM 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan; 3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/Menkes/32/1/2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. ll, BATASAN/PENGERTIAN 4. Program Rujuk Balik merupakan pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di fasilitas Kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter Kantor Pusat _-SPeSialis/sub spesialis yang merawat, JL. Leen Suprapto CempataPuth PO 80K 1391/KT, Jakarta Pusat 10510 Indonesia Telp, 462 21 421 2938 (Hunting), Fax +6221 421 2940 wwbpiskesehatangoidv. Kondisi terkontrol/stabil adalah suatu kondisi dimana penderita penyakit kronis berdasarkan diagnosis mempunyai parameter-parameter yang stabil sesuai tata laksana penyakit kronis dan ditetapkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis. Obat utama adalah obat kronis yang oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada daftar obat Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik. Obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama Surat Rujukan Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk merujuk balik peserta ke Faskes Tingkat Pertama dalam rangka melanjutkan pemeriksaan dan pengobatan peserta dengan penyakit kronis dalam kondisi terkontrol dan stabil FILOSOF! PROGRAM RUJUK BALIK 1 Pelayanan Rujuk balik adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter ‘Spesialis/Sub Spesialis yang merawat. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat TUJUAN PROGRAM RUJUK BALIK 1 2. 3. Optimalisasi dokter layanan primer sebagai gate keeper sekaligus manager kesehatan peserta; Transfer of knowledge dari dokter spesialisisub spesialis ke dokter layanan primer, Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peseta penderita penyakit kronis. MANFAAT PROGRAM RUJUK BALIK 1 Bagi Peserta a. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif ¢. Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik d. Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukanvi vil. 2. Bagi Faskes Tingkat Pertama a. Meningkatkan fungsi Faskes selaku gate keeper dari aspek pelayanan komprehensif dalam pembiayaan yang rasional b. Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini (evidence based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis ¢. Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan 3. Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan a. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS b. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit c. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan manajemen penyakit RUANG LINGKUP PROGRAM RUJUK BALIK Jenis Penyakit Jenis Penyakit yang termasuk dalam Program Rujuk Balik adalah: Diabetus Mellitus Hipertensi Jantung Asma Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Epilepsy Schizophrenia Stroke Systemic Lupus Eythematosus (SLE) -se>@a9c8 Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia dan Komite Formularium Nasional, penyakit sirosis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke Faskes Tingkat Pertama karena: a. Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak curable. b. Tidak ada obat untuk sirosis hepatis c. Setiap gejala yang timbul mengarah kegawatdaruratan (misal: esophageal bleeding) yang harus ditangani di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan d. Tindakan-tindakan medik untuk menangani gejala umumnya hanya dapat dilakukan di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan. denis Obat Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah: a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik b. Obat tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama. PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis dan telah mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Program Rujuk Balikvil, MEKANISME INDENTIFIKASI PESERTA PRB 1. Peserta berobat ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta tersebut terdaftar dengan membawa indentitas diri 2. Apabila atas indikasi medis peserta_memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama akan memberikan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 3. Peserta mendaftar ke BPJS Center dengan membawa surat rujukan dan identitas diri untuk mendapatkan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) 4. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan indikasi medis. 5. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan secara rutin di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis. 6. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA PRB 1, Peserta mendaftarkan diri pada Petugas Pojok PRB dengan menunjukkan a. Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan b. Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis, c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan d._Lembar resep obat/salinan resep 2. Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB 3. Peserta menerima buku Kontrol Peserta PRB TUGAS PETUGAS POJOK PRB Petugas Pojok PRB merupakan Petugas BPJS Center yang bertugas untuk 1. Menerima pendaftaran Peserta PRB 2. Melakukan legalisasi formulir dan resep obat 3. Melakukan pencatatan dan dokumentasi 4. Melakukan edukasi kepada peserta PRB tentang pelayanan Program Rujuk Balik Langkah-langkah yang dilakukan oleh Petugas Pojok PRB: 1, Melakukan Verifikasi keabsahan peserta (identitas BPJS, SRB, SEP dan lembar resep) 2. Verifikasi dan melegalisasi formulir pendaftaran peserta 3. Mendokumentasikan formulir pendaftaran sebagai bukti pendaftaran peserta 4, Melakukan legalisasi obat yang diresepkan oleh Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk disetujui sebagai obat Program Rujuk Balik serta menyerahkan kembali SEP RJTL dan lembar resep kepada peserta 5. Mencatat jenis dan jumlah obat yang disetujui untuk obat Program Rujuk Balik (sesuai resep obat yang dilegalisasi) pada: a. Formulir Pendaftaran Peserta Rujuk Balik b. Buku Kontrol Peserta PRBxi. xi 6. Mencatat identitas peserta PRB pada buku Register Manual peserta PRB 7. Menyerahkan SRB dan Buku Kontrol Peserta PRB kepada peserta disertai dengan pemberian informasi mekanisme pelayanan Program Rujuk Balik Diupayakan letak Pojok PRB adalah di dekat Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau Apotek Jejaring RS tempat pasien mengambil obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis. Dalam hal kondisi di lapangan_ tidak memungkinkan untuk dibuat Pojok PRB maka pendaftaran peserta PRB dapat dilakukan di loket BPJS Center dengan loket yang terpisah dari loket pembuatan SEP. MEKANISME PELAYANAN OBAT PRB 1, Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB. b. Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep ‘obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB. 2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta c. Petugas Apotek/depo farmasi melakukan: 1) Verifikasi resep obat dengan menggunakan aplikasi pengendalian obat online. Apabila peserta telah mendapatkan obat yang sama dari Apotek lain dan masih dalam range waktu pemberian obat, maka petugas apotek tidak boleh memberikan obat tersebut. Jika pelayanan obat tetap diberikan maka biaya obat tersebut akan menjadi beban Apotek. 2) Memberikan obat PRB disertai dengan informasi penggunaan obat 3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-urut selama 3 bulan di Faskes Tingkat Pertama. 4, Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk Kembali oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-spesialis. 5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 (tiga) bulan dan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejalaltanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis 6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub-spesialis, maka pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta. KETENTUAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK 1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku.xill xv. 2. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh dokter spesialis/sub spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas kewenangannya 3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang berkerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB 4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut VERIFIKASI OBAT PROGRAM RUJUK BALIK Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan verifikasi klaim kolektif obat PRB adalah’ 1. Pastikan diagnosa penyakit yang dirujuk balik masuk dalam ruang lingkup PRB 2. Pastikan kesesuian obat yang diberikan dengan resep obat 3. Pastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik yang berlaku dan ketentuan lain yang berlaku, 4, Pastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan entrian pada Aplikasi Pelayanan Apotek TATA CARA PENAGIHAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK 1, Klaim obat PRB ditagihkan secara kolektif oleh Apotek/depo farmasiPRB kepada BPJS sesuai dengan ketentuan/prosedur penagihan klaim yang ditetapkan oleh BPJS. 2. Dokumen yang dilampirkan saat Apotek PRB mengajukan klaim obat adalah Formulir Pengajuan Klaim (FPK) Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik Lembar SEP Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS Kesehatan 3. Petugas BPJS Kesehatan melakukan verifikasi dan re-verifikasi: a. Verifikasi setting aplikasi (nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan embalage) b. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku c. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep. d. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal. , Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi f. Kesesuaian harga, jenis dan jumlah obat 5. Jika terdapat perbedaan antara data pelayanan yang diajukan oleh Apotek/depo farmasi PRB dengan hasil verifikasi, petugas BPJS Kesehatan meminta klariikasi kepada Apotek dan menuliskan di lembar telaahan verifikasi pacceSetelah semua resep selesai diverifikasi, petugas BPJS Kesehatan melakukan umpan balik verifikasi. Petugas Apotek Rujuk Balik melakukan pencetakan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dan menandatanganinya Petugas Apotek Rujuk Balik menyerahkan data pengajuan klaim dalam bentuk softcopy beserta lembar FPK dan dokumen kelengkapan resep kepada petugas BPJS Kesehatan. Masa kadaluarsa klaim kolektif obat PRB adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan. XV. _ PEMBIAYAAN PROGRAM RUJUK BALIK 4 Pelayanan program rujuk balik yang termasuk dalam komponen kapitasi adalah a. Jasa pelayanan b. Obat-obatan di luar daftar Obat Program Rujuk Balik c. Pemeriksaan laboratorium diluar yang masuk ke dalam Program Rujuk Balik d. Pelayanan lain yang masuk ke dalam cakupan kapitasi Pelayanan program rujuk balik yang dapat ditagihkan tersendiri di luar kapitasi: a. Obat Program Rujuk Balik 1) Daftar obat Program Rujuk Balik mengacu pada Daftar Obat Formularium Nasional untuk PRB. 2) Biaya obat PRB ditagihkan secara kolektif oleh Apotek/depo farmasi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk Program Rujuk Balik 3) Tarif pelayanan obat rujuk balik di depo farmasi atau apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut a) Tarif Obat Program Rujuk Balik sesuai e-catalog ditambah faktor pelayanan dan embalage. b) Peresepan obat Program Rujuk Balik sesuai dengan Daftar Obat Rujuk Balik ©) Harga dasar obat Program Rujuk Balik sesuai dengan e-catalog d) Faktor pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dengan ketentuan sebagai berikut Harga Satuan Obat [Sampai dengan Rp 50.000,00 > Rp 50.000,00 sampai dengan Rp 250.000,00 > Rp 250.000,00 sampai dengan Rp 500.000,00 > Rp 500.000,00 sampai dengan Rp 1.000.000,00 > Rp 1.000.000,00 e) Embalage sebagaimana dimaksud_pada huruf a, dengan ketentuan sebagai berikut = embalage untuk setiap resep (per R/) obat jadi adalah Rp300,00 = embalage untuk setiap resep obat racikan adalah Rp500,00f) Contoh perhitungan embalage’ + Resep obat jadi RY Amlodipin 5 mg XXX Stdd1 Amlodipin tab 5 mg @ Rp500,00 Perhitungan biaya obat = (Jumiah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service = (30x Rp.500,00 x 1,20)+ Rp300,00 = Rp18.000,00 + Rp300,00 = Rp18.300,00 Jumlah yang harus dibayar olen BPJS Kesehetan = Rp18.300,00. + Resep Obat Racikan Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam Fornas Ry Amoksisilin 175 mg Parasetamol 150 mg m{f.pulv. dtd XX S4dd1 ‘Amoksisilin 175 mg x 20 = 3500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp333,00. Parasetamol 150 mg x 20 = 3000 mg = 6 tablet 500 mg @ Rp90,00, Perhitungan biaya obat (mI obat x harga obat x faktor pelayanan) + Embalage/Service Amoksisilin : 7 x Rp333,00 x 1,20 =Rp2.797,20 Parasetamol : 6 x Rp 90,00x 1,20= Rp 648,00 Embalage/ service p 500,00 Jumlah yang dibayarkan BPJS Kesehatan = Rp. 3.945,20 4) Pembiayaan pelayanan Obat PRB pada masa transisi Mengacu Surat Edaran Direksi BPJS Kesehatan Nomor 038 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Surat Edaran Menkes Nomor HK/Menkes/32/I/2014 disebutkan bahwa a) Obat PRB dibayar oleh BPJS Kesehatan mengacu kepada E- Catalogue Obat Tahun 2014 ditambah dengan faktor pelayanan dan embalage sesuai dengan Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK/Menkes/31/1/2014. b) Sebelum ada ketetapan E-Catalogue obat Tahun 2014, maka harga obat mengacu pada DPHO PT Askes (Persero) Edisi XXXII Tahun 2013 dan/atau E-Catalogue obat tahun 2013,XVI. xvi. b. Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik 1) Tarif Pemeriksaan Gula Darah adalah Rp 10.000,00 ~ Rp 20.000,00 2) Tarif pemeriksaan gula darah adalah tarif fee for service per jenis pemeriksaan GDP (Gula darah Puasa), GDPP (Gula Darah Post Prandial) atau GDS (Gula Darah Sewaktu) 3) Pemeriksaan gula darah di Faskes Tingkat Pertama hanya untuk peserta PRB 4) Pemeriksaan laboratorium selain yang termasuk dalam paket kapitasi, serta selain GDS, GDP, dan GDPP, dilakukan di faskes tingkat lanjutan. Contoh: HbA1c, HbSAg, dan pemeriksaan lainnya. ADMINISTRASI Administrasifblanko Surat Rujukan Balik disiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atau Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Adapun blangko yang harus disediakan oleh BPJS Kesehatan Divisi Regional/Kantor Cabang adalah sebagai berikut: 1. Formulir Pendaftaran Peserta Program Rujuk Balik, ditempatkan pada BPJS Center/Pojok PRB/Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kota atau Kabupaten BPJS Kesehatan (lampiran 3). 2. Buku Kontrol Peserta PRB, ditempatkan BPJS Center/Pojok PRB/Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kota atau Kabupaten BPJS Kesehatan untuk diserahkan kepada Peserta PRB (lampiran 4). Pengadaan administrasi/blangko oleh BPJS Kesehatan menggunakan akun Penyediaan Blangko untuk Pelayanan Kesehatan (207.2.001.2) dan sesuai dengan ketentuan pengadaan barang cetakan yang berlaku, MONITORING DAN EVALUASI Dalam rangka pengendalian penggunaan/pengambilan obat PRB, dan untuk mencegah terjadinya duplikasi pengambilan obat oleh peserta maka petugas Apotek/depo farmasi PRB wajib melakukan legalisasi resep secara online dengan menggunakan Aplikasi Legalisasi Online Terkait dengan pelaksanaan Program Rujuk Balik, maka BPJS Kesehatan Divisi Regional/Kantor Cabang melakukan evaluasi sebagai berikut 1, Kantor Cabang a. Melakukan evaluasi atas hasil monitoring pelayanan Program Rujuk Balik yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Apotek/depo farmasi yang ditunjuk. b. Memberikan feedback atas hasil monitoring kepada Fasilitas Kesehatan ¢. Melakukan evaluasi dan pelaporan atas pelaksanaan PRB di wilayah kerjanya sebagaimana format laporan terlampir.2. Kantor Divisi Regional Kantor Divisi Regional melakukan evaluasi pelaksanan Program Rujuk Balik secara keseluruhan pada Kantor Cabang di wilayah kerjanya 3. Kantor Pusat Kantor Pusat melakukan evaluasi atas pelaksanaan Program Rujuk Balik secara Nasional Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya DITETAPKAN DI JAKARTA, PADA TANGGAL 24 FEBRUARI 2014 Tembusan: Direksi BPJS Kesehatan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Kepala Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan Kemenkes RI Ketua Umum PB IDI Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia (Adinkes) selaku Koordinator Asosiasi Faskes Tingkat Pertama 7. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia selaku Koordinator Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan PahoOn AAIIPK.00Lampiran 4 ALUR PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK, Faskes Tk Faskos Tk Pesena —FABGSTK Bruscomer Fane TH 7 een roar om oe Sa (eee Le BREE Sebi 7 Sa Someta | Posts och Suet Ransar fan) | Ravens Pojok PRE: = eee iad Pea Sern IFRSIApotek ing RSLampiran 2. ALUR PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK ] BPJS Kesehatan Kantor Cabang/ _KOK Faskes Tingkat Lanjutan Faskes Tingkat —_Apotek/Depo Pertama Farmasi PRB Peserta + Verna: Resep ot 1+ Pergecekan dan ‘En data Oost PRE mela pias ogaicas: Onin + Enmdata Oost PRB pecs | | apa pote ukan ke RS eens , unuwatonutan peg tus per 2 Rekap Tegnan i ua 1 ComparResep + N ———_ yang ean SeLEsAl handel Lega: Coat + Seteopy data \ Nengaa | Styenen open ask aiLampiran 3, Format Formulir Pendaftaran Peserta Program Rujuk Balik } BPJS Kesehatan Sede yenraane lene Sa 8PIS Kesehatan Kantor Divsi Regional/Kantor Cabang, FOMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK Berdasarkan surat rujukan balik dari: Dokter Poli/uPF Rumah Sakit Dengan ini menerangkan bahwa Nama Nomor BPIS Kesehatan Diagnosa Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan , tanggal. Peserta Yang Mendaftar (dls oleh petugas BPIS Kesehatan) Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tindaklanjut yang dianjurkan: Uraian Obat Kronis Informasi lain: JObat tersebut di atas diberikan untuk tipa bulan selama ...... Bulan lObat tersebut diambil di Apotek Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis Di RS sere SERLAD snnnens BURA terhitung mulai tanggal v» tanggal. Petugas BPIS KesehatanLampiran 4 Format Buk Kontrol Peseta PRS BPIS Kesehatan Fer sean fr] tees Pen BSUKU KONTROL PESERTA PRB b= Noor Mel ecord fn | | | sors | coer Toren | Cover Depan Lembar Pemantavan (Cove Beiskang Bagian DalamLampiran 4A. Format Register Manual Peserta PRB A. Register:Lampiran 5. Format Laporan PRB. LAPORAN JUMLAH PESERTA PROGRAM RUILU BALIK ‘PIS KESEHATAN KANTOR CABANG BULAN PELAYANAN on TARUN Tome rumanreserrs | murasizuanin — | omaveesere | "ager auenose | "TroctaM pe rmoomnres | ranturon | gerapse rowan! | sparran BULAN reroaran eo ca 0 6 vm Mengetahui, Menyetuju, z 2014 kKepala Cabang Kepala Bagian MPP Yang Membuat Laporan LAPORAN JUMLAH PESERTA PROGRAM RUILBALIK PIS KESEHATAN KANTOR DIVII REGIONAL ... BULAN PELAYANAN .. TAHUN oon Tavera IUMLAA PESERTA ‘muTas: BULAN int wumuas peserta | Diagnosa DIAGNOSAPENYAKIT| PROGRAM PRO. pRoGRAM pre | Tambahan anon cxBaNc) “"""RONS | TERDAFTAR BULAN] renoarraR ouLan} oe aw. “ a i Mengetahut, Menyetuiui, _ 2014 kKepala DWvis Regional kabid mK Yang Membuat Laporan *)Keterangan Kolom 3 dist Diagnosa Penyakit Kronis Utama (Harus sesuai dengan jenis penyakit yang termasuk dalam cakupan PRB) Kolom 8 dis diagnosa tambahanLampiran 6. Surat Rekomendasi PPHI PERHIMPUNAN PENELITI HATI INDONESIA (PPHI) INDONESIAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER (ina ASL) Getung Winms Bhakti Maya 6 Floor Suite 60 JL ramat Raya No. 160 Jakarta Pasa 10830 Phone: 16221 3196770, Fax £162.21 3196770. E-mail: pphil)78aigmai.com. phi_org@yahe.com Jakarta, 28 Janvari 2014 Nomor + 0001/EKST/PPHI/1/2014 Perihal : Rekomendasi Kepada Yeh Dra, Maura Linda Sitanggang, Apt, Ph.D Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Di- Tempat Dengan hormat, Schubungan dengan Surat Edaran Menteri Kesehatan No, 32 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan, maka kami dari Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PHI) mengharapkan agar Sirosis Hati tidak dimasukkan dalam Sistem Rujuk Balik kasus ke Pelayanan Primer. Hal ini ‘mengingat hal-hal sebagai berikut 1. Sirosis Hatt umumnya ditatalaksana secara lintas keahlian karena berakibat pada kerusakan organ tubuh secara menyeluruh, 2, Pelayanan bagi pasien Hepatitis B dan C Kronik yang sudah Sirosis Hati dapat diberikan dengan pemberian tambahan resep yang periu di monitoring secara khusus. 3. Rekomendasi PPHI pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Hepatitis B kepada Kementerian Kesehatan RI meletakkan Sirosis Hatt sebagai kondisi yang harus ditangani di tingkat rujukan (tidak ditingkat pelayanan primer). Demikian kami sampalkan, Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih. Hormat kami, Pengurus Besar - Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia Dr.dr. Rino A, Gani, SpPD-KGEH Ketua Umum ‘Tembusan Yth 1. BPJS Kesehatan 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI 3. BUK Rujukan Kementerian Kesehatan RI 4. Ketua National Case-Mix Center Kementerian Kesehatan RIDAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN Peresepan Obst Program Rujuk Balik trai da + Obat Utama 2 Obat Tabanan Defnisi Obat Utama adalah obat krons yang diresepkan oleh Dokter Spesiale/Sub Spesialis oi Faskes Rujukan Tingkat \Lanjstan dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujux Balik Defnisiobat tambahan adalah obal yang mullak ciberikan bersama obat ulama untuk mengatasi penyakit penyerta atau ‘mengurangiefek samping akbat obat viama, Contoh: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT A. OBAT UTAMA, [ No. Nama Generik’Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal [OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS. (nt Diabetes Orat. 1 [otventiamia 1 fia 2.5 ma 2 ftao'smg 2 eimazia| 1 Jia MR 30 m9 30 tabroulan 2 fae sR 60mg 30 tabyoulan 3 tao 20m 60 tabroulan 3 |ctimepina 1 fia 1 mg 60 tabibulan 2 [tae 2 ma 60 tabibulan 3 fae 3 mg 60 tabibulan 4 ae 4 mg 30 tabbulan 4 [ota 1 flav ma 90 tabibulan 2 [tab 10.m9 90 tabibulan 5 [aettormin 1 flab 500 m9 90 tabibutan 2 [tab 850mg 60 tabibutan"Nama GenerikiSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal [Anti Diabetes Parenteral 1 [Human insulin® 2) [Untuk diabetes melts tipe 1 harus cimuiai dengan human insulin. ®) [Wanita hams yang memerfukan insulin maka harus menggunakan human insulin 1 | short acting nj 100 UNL (kemassn vial, cartridge disposibe ,penfil cartridge ) Dalam konalsitertentu, Dokier [di Faskes Tingkat Pertama [Pada Kendle whusus (wisal penoperail maka dabetes melius tpe 2 dapat langsung ciberkan insulin [sapat melakukan penyesualan [dosis Insulin hingga 20 [Umar 2 [intermediate acting nj 100 Ut (kemasan val, cartridge disposibe , perfil cartridge ) [Uatuk aiabetes meitus Upe’ tau tipo 2 yang idak terkendall dengan golongan sulfon urea dan obat diabetes oral, 3 | mic insulin nj 100 UtimL kemasan vial, carriige disposible. penfil cartridge ) Janatog insuin 1 |ropia acting nj 100 UlimL (kemasan val, carriage disposble.penfil cartridge ) Pada vondii Khusus (misal” peroperail) maka Gabeles melius tpe 2 dapat langsung diberkan insulin 2 [ong acting nj 100 UvimL (kemasan vil, cartrioge disposibie pon cartridge ) [Untuk diabetes melius pet atau tipe 2 yang Udak terxendall dengan golongan |suifoni urea dan obat diabetes oral 3 | mix insulin nj 100 Luin. (kemasan via, cartridge cisposibe . pon cartridge ) Dalam kondiltetentu, Dokter Joi Faskes Tingkat Pertama |dapat metakukan penyesuaian Jdosis Insuin hingga 20 1UIhar |OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENS! [ant Hipertensi 1 Jamiodipin 1 Jab Sm 20 tabroulan 2 fan 10m9 30 tabyoulan | 2 [reno 1 [ap soma 30 abbulan 2 fab 100m 30 ab/ouian"Nama Generik/Sediaan dan Kekuatar/Restriksi Penggunean Poresopan Maksimal Sen cn ein > oesnn | 1 fis60.15mo7 SS Perera | 3 |tab 10mg 30 tab/bulan 2 sb 80 mg 30 tab/buleNo. "Nama GenerikiSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimat ‘OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG. [anti Angina Atenoot 1 1 Jian 50 me 30 tabyoulan | loitazem Hor 2 1 tab 90 mg 60 tabybulan 3 Jetson tintrat 1 tab sublingual 0,5 mg 2 [rap SR2.5mg 90 tab bulon 3 [kap SR 5 mg 90 tab bulan 4 Tisosorbis cinitrat, 1 tab 5 mg 90 tabfoulan 2 fae 10m 90 tabroulen lant Artmia Jamiodaron 1 + Pav 200mg 30 tabroulan Digoksin 2 1 [tab 0.25 mg Propranolol 1 Jab 10 m9 90 tab bulan 3 } [Untuk kasus-kasus dengan gangguan tid 2 fab 40m 90 tab’ bulan lverapamit 4 [Untuk artmia supraventrikuler + fapeome 90 tab bulonNo. Nama Ger jediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal |Anti Agrogasi Platelet [Asam aseuisalisit (asetosal) 1 ft fia 80mg 30-60 tabibutan lz tab 100m 30-60 tabibulan 2 |opidogre! Hanya digunakan untuk pemasangan stenjantung, Pasion yang menderta recent myocardial infarcion, echaemie stoke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD), [Pasien yang menderta sindrom koroner akut: NON STEMI (unslable angina) an |STEM, Hat-nat ineraksi obat pada pasion yang menggunakan obat-obal golongan proton pump inhibtor (PP). 1 fae 75m9 [Saat akan dlakukan tndakan IPTCA dlberkan 4-8 tab, [Maintenance 1 tabyhar selama 1 tahun [ovat untuk Gagal Jantung Bisoprolo| Ranya untuk gagal jantong Wronis dengan pancrunan Tungel veriaRuar SlstaTk yan sudah terkompensasi 1 [tab 2.59 30 tabroulan 2 fae 5m 30 taorbulan Digoksin Hanya untuk gagaljantung dengan atrial ibiasi atau sinus takikardia. 1 ftab 0.28 mg 30 tulan Furosemia + tab 40mg aptepa + flab scored 12.5 mg 90 tab bulon 2 [tab scored 25 mg 90 tab bulan 3 [tab 50m9 90 tab bulan karvedio! Hanya untuk gagal antung kongestifkronik 7 [raps 625 ma 30 kaps /bulanWo, Nama GonerlSediaan dan KekuatayResiks Penggunaan Peresopan Matai sererolaton 8 + Yio 25a rami |rane 7 [1 fava 20 ban [2 form 20 ban lobar UNTUK PENYAKIT ASMA ant Asma Tamnontn + [7 Jaw tao 2 fa scored 200%m9 7 [avdeson ee Jama paatn engarancang *ogeulan asia porsiten beat :2 rae ureu serangan asa ast feouton 2 |in200mowaous Isms persitn rnganeecang * tulan ak unk serangan ama aka sme prion berat:2 3 |Boaesont oot ted oman) iasva praaen fingancedarg 2 + for sua meg sma persion | erat 3 togbulan ik ake ranca waar peda pelos > @ ohh ans melanpiian has pemerkesanspomet Iara person Iegansedang:2 rere boa os feo ed |Asma persisten erat dan Peo erat 3 olan os unk maineance wrap\atna pads pasion vl>@ianun | by Terap ampli pada pasien dengan PPOK barat I Haru melompian asi pemerkszensproneta | [betsometson + fab 05 maNo. ‘Nama Generik/Sediaan dan Kekuatar/Restriks! Penggunzan Peresepan Maksimal 5 |Fenotero He ‘Br Hanya untu ik serangan asma akut 1 [aerosol Ih 100 megiputt 10g 1 bulan | 2 |cairan inno, % 6 |pratropium bromida | luntux pasien PPOK dengan exacerbasi akut [Tidak untuk jangka panjang 1 [inn 2omegiputt 1 togibutan 7 |Metipreanisoion | 1 [tab 4 mg 2 fav 16 ™ 8 |Sabutamot 1 fied 2m9 2 ftad4mg 3 farino, 5% 4 [sir 9/5 mL 5 [aerosol 1100 meg Hanya isoPr untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyettai PPOK, (sinarom obstruks! pasca tuberkulosis) lasma persist ringan-sedang, ISOPT : + togfbulan |Asma persisten berat dan Harus metampikan hasil pemerksaan sprometr PPOK 2 thg/bulan [ , [sein | 8 Jrotahat Wh 200 mepikaps + rotahalar. Ket paket bere 100 cape @ 200 meg + 1 xsebulan | Feoriin | + flav 100 ma | 2 fae 150mo 3 flab sk 300mg 30 tabmoulan 10 [Terbutain 1 fab 25Nama Ger rik/Sediaan dan Kekuatan/Restrksi Penggunzan Peresepan Maksimal " kombinas! Salmeterol 25 meg Flyikason propionat 50 meg Tidak diberkan pada kasus asma akut + inn 60 megiputt 1 thgibulan kombinasi [Saimetero 50 meg |Flutkason propionat 100 mog Tidak diberkan pada kasus asma akut 1 [inh 100 mepioutt 2 thg/bulan 13 Kombinasi Salmeterel 50 meg Flutkason propionat 260 meg [Tidak diberkan pada kasus asma akut 1 inh 250 megrputt 1 tbgibulan [Anttusit kodein 1 fav 10mg 2 [tab 151m 3 [tab 20m [Espektoran |n-asettsistein | 1 |keps 200 mg |OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKS! KRONIS (PPOK) oratrpium beomica luntuk pasien PPOK dengan exacerbasi aku [Teak untuk jangka panjang 1 inn 20 mog/putt + togibulanNo, Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restrksi Penggunaan Poresepan Maksimal 2 |Titropium ‘Satu paket bers! 30 tablet dan 1 handihaller + |kaps 18 meg + nancinaer 4 xsetahun 2 |eaps 18 meg eit 30 tabrbulan| JOBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY + FFenitoin na 1 |kaps 50mg 2 |kaps 100mg 0 kaps bulan 2 |Fenoberbtat + ftae 30m 2 [tab 100.me 3 [karbemazepin | + ft 200 mg 2 |e 100 mgs mt 4 |Vatroat Dapat cigunakan untuk enlepsi umum (general epilepsy) 1+ tab £21250 mg 90 tab’ bulan l2 tae s01 500mg 60 tabroulan [stab sR 250 me 60 tabtoulan Is tae se 500 mo ‘5 bubulen Is | sie 20 mgi6 mt 5 btlbulan (BAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Imunosupresan 1 [pido klorokuin Han ya untuk rheumatoid arthritis dan lupus ertematosus tao 200 m9 ao 400 mg"Nama GenerikiSediaan dan Kekuatar/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal kiorokuin phosphat Hanya untuk rheumatois arthritis dan lupus ertemetosus 1 tab 150 m9 2 ftad-250 mg Kortkosteroid Metiprednisolon 1 ab ame 2 |tab 8mo Prerison 1 fae 5mg jk Non Narkotik lAsam mefenamat 1 |kaps 250 mg 2 |kaps 500 mg lbuproten + tab 200mg 2 [tab 400 mg 3 [sir 100 mgs mL. 1 btikasus 4 |si¢200 mois mL 1 btkasus INatrum dikiotenak + fab 25mg 2 |tab 50m \Viatamin dan Mineral kalsium karbonat 1 [= 500mg ‘901ab./bulan Kolekasitero (vitamin D3) 1 Japs lunak 0,25 mog 2 haps tunak 0.5 megNo. Nama GenerikiSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal [OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA /Antipsikosis 4 ]atoperitot 1 fia 0.5m9 90 tab /bulan 2 flab 15mg 90 ab /bulan 3 fad 5 ma 90 ab /bulan 2 |ktopromazin + [fab 100 ma 90 tab /bulan 3 [Rispendon 2. |Monoterap schizophrenia =, [Aslunctve eaiment pada pasien bipolar yang tidak memberkan respan dengan lpembenan ithium atau vairoat + fae me 60 tab/ouian 2 fia 2m 60 tab/ouian 3 fia ame 60 tabfouian 4 |Tetuoperazin 1 [fab 5mg 60 tabyoulan |OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE + [Asam asetisatsiat(asetosa + fia 80 m9 30-60 tabfbulan 2 [tad 100 mg 30-60 tabfouan 2 |Kiopdogret Hanya digunakan untuk pemasangan stenjantung, Pasion yang mencertarecant myocardial inforcion, echeemic stoke atau estabished Peripheral Arterial Disease (PAD). Pasien yang menderitasindrom Koroner akut NON STEM (unsiable angina) dan STEM! alz-nat interaksI obat pada pasien yang menggunakan obal-obat golongan proton pump inhibitor (PP) 1 tao 75 mg [Saat akan dlakukan tndakan IPTCA alberkan 4-8 tab, Maintenance 1 tabyhar selama {tahunB.OBAT TAMBAHAN No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal 1 |Pirdoksin(vtamin 86) 1 ftao 10m 30 abrouian 2 [tad 25 mg 30 tabyoulan 2 |Sianckobatamin (vitamin B12) 1 Tlab $0 meg 30 tabroulan 3 [Tamia (tamin 81) 1 Tab 50 me 30 tabroulan “¢ |Asam aseteaisiat asetosa) + flab 60 me 30-60 taboulan 2 [lab 100 mo 30-60 tabibulan 5 [simvastatin |Sebagaiteraptambahan terhadap terapi det pada pasion hperipdemia dengan 2) [kadar LOL >160 moral untuk pasientanpa Kompikasi diabetes meltus/PUK ») |radar LOL>100 mpl untuk pasien Pak =) [Radar LOL=T30 mara untuk pasion diabetes meltve,Setelah 6 bulan akokan evalua: hetaatan pasien teradap Konlvol ie! dan pemerixaan laboratorum LOL 1 fia sat 10 mg 30 tabroulan 2 [iad sa120me 30 abroulan