DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

PROGRAM STUDI KEBIDANAN SAMARINDA
Jl. Wolter Monginsidi No 38 Telp (0541) 7040011, Kode Pos 75123
SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL GIVPII00IABI00
UK 35-36 MINGGU DENGAN RIWAYAT ABORTUS DUA KALI
Di Puskesmas Temindung-Samarinda
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 21 Juni 2014

Jam : 09.00 wita

oleh : Bidan Hj.Elly Nursanti, S.ST

DATA SUBYEKTIF
A. INDENTITAS
1. Biodata
Nama ibu
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
No. Register
Tgl Periksa

: Ny. S
: 26 Tahun
: islam
: Banjar
: SMA
: IRT
:
: Jl Damanhuri RT 62
:
:21 Juni 2014

Nama suami
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Tn. S
: 30 Tahun
: islam
: Jawa
: SMA
: Swasta
:: Jl Damanhuri RT 62

B. ANAMNESA
1. Alasan datang periksa
Keluhan utama

: ibu ingin memeriksakan kehamilannya

: nyeri perut pada bagian bawah

2. Riwayat kesehatan yang lalu

3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah dialami
Penyakit jantung
Tekanan darah tinggi
Hepar
DM
Anemia
PSM/HIV/AIDS
Campak
Malaria
Tuberculosis
Gangguan mental
Operasi
Hemoroid
Alergi
Lain-lain

: Ibu sehat
::
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak ada

5. Riwayat obstetri dan ginekologi

a. Riwayat haid
Amenorrhoe
Menarche
Siklus
Teratur/tidak
Lama haid
Banyaknya haid
Bau
Keluhan
HPHT
TTP

:: usia 12 tahun
: 30 hari
: teratur
: 4-5 hari
: 1-2 kali ganti pembalut/hari
: amis
: tidak ada
: 14-10-2013
: 21-07-2014

b. Flour albus
Ada/tidak
Lamanya
Jumlah
Bau/tidak
Gatal/tidak
Warna
Konsistensi

: ada
: tidak teratur
:: tidak berbau
: tidak gatal
: putih
: kental

c. Perdarahan dari jalan lahir

Pernah/tidak
: tidak ada
Kapan
: tidak ada
Jumlah
: tidak ada
Disertai rasa nyeri/tidak : tidak ada
d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
Mioma
: tidak pernah
Kista
: tidak pernah
Mola hidatidosa
: tidak pernah
PID
: tidak pernah
Endometriosis
: tidak pernah
Hidramnion
: tidak pernah
KET
: tidak pernah
Gemeli
: tidak pernah
Lain-lain
: tidak ada
6. Riwayat perkawinan
Kawin
: 1 kali
Lama kawin
: Umur pertama kawin
:-

7. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu :

N
o

Temp
at
lahir

Masa
gestasi

Jenis
Persalin
an

1.

BPM

Aterm

Spontan

BPM

Aterm

Spontan

3.

BPM

Aterm

Spontan

4.

Tgl/thn
lahir

Hamil

Penolon Penyak jenis BB

g
it/
penyuli
t
Bidan
L
300
0gr
Bidan
L
290
0gr
Bidan
P
310
0gr

PB

Keada
an

50c sehat
m
48c Sehat
m
50c sehat
m

ini
8. Riwayat kehamilan sekarang
a. Kapan mulai dirasakan pergerakan janin : 16 minggu
b. Kehamilan : mulai kapan periksa hamil : 21-2-2014
Imunisasi TT : pernah
Tablet tambah darah yang diperoleh : Fe
Penyuluhan kesehatan yang pernah diperoleh : tidak ada
Keluhan selama kehamilan : - Trimester I
: Mual
- Trimester II : pusing
- Trimester III : Sering kencing
9. RiwayatKB
Pernah ikut KB
: pernah
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
: Suntik KB 3 Bulan,Pil kombinasi
Lama pemakaian
: Suntik 3 bulan 2 tahun, pil kombinasi 6 bulan
Keluhan selama pemakaian : badan bertambah gemuk, timbul jerawat
Tempat pelayanan KB
: BPM
Alasan ganti metode
: Ikut KB atas motivasi
: sendiri
10. Pola kebiasaan sehari-hari
Istirahat dan tidur
1. Siang
:
2. Malam
:

Pola Aktifitas
1. Dirumah
2. Diluar Rumah

Sebelum Hamil

saat hamil

1 jam/hari
6-7 jam/hari

1 jam/hari
6-7 jam/hari

: melakukan pekerjaan RT
:
tidak ada

melakukan pekerjaan RT
Tidak ada

Pola Eliminasi
a. BAK (Buang Air Kecil)
- Frekuensi
:
2-3 x/hari
- Konsistensi :
cair
- Warna
:
kuning jernih
- Keluhan
:
tidak ada
b. BAB (Buang Air Besar )
- Frekuensi
:
1x/hari
- Konsistensi :
lunak
- Warna
:
kuning kecoklatan
- Keluhan
:
tidak ada
Pola nutrisi
Frekuensi
:
1-2x/hari
Nafsu makan :
normal
Keluhan
:
tidak ada
Porsi makan :
nasi,sayur lauk
Pola kebersihan
- Mandi
:
1-2x/hari
- Ganti baju :
1-2x/hari
- Celana dalam :
1-2x/hari
Pola seksual
- Frekuensi :
1-2x/seminggu
- Keluhan
:
tidak ada
Pola kebiasaan
- Merokok
:
tidak ada
- Jamu
:
tidak ada
Pola rekreasi

tidak ada

11. Keadaan psikososial

a. Perasaan ibu dan suami terhadap kehamilan ini : senang
b. Kehamilan ini diharapkan atau tidak : diharapkan

5-6 x/hari
cair
kuning jernih
tidak ada
1 x/hari
lunak
kuning kecoklatan
tidak ada
1-2x/hari
normal
tidak ada
nasi,sayur,lauk
1-2x/hari
1-2x/hari
1-2x/hari
jarang
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

c. Rencana penolong dan tempat persalinan : Bidan / BPS

d. Kekhawatiran : tidak ada
penyebab kekhawatiran : tidak ada
12. Latar belakang sosial budaya : tidak ada
13. Data spiritual
: sholat 5 waktu
14. Riwayat ketergantungan
: tidak ada
B.DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Reaksi pasien pada waktu anamnesa
: merespon pertanyaan dengan baik
a. Keadaan umum pasien
Kesadaran
: Compos mentis
Ekspresi wajah
: Senang
Kesadaran emosional
: Stabil
b. Tanda;tanda Vital
Tekanan darah
: 110/90 mmHg
Suhu
: 36,7 0 C
Nadi
: 79 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
c. Tinggi badan,berat badan sebelum/sekarang. LILA (Lingkar lengan atas)
Tinggi badan
: 152 cm
Berat badan sebelum hamil
: 45 kg
Berat badan sekarang
: 55 kg
LILA
: 26 cm
d. Reflek ekstremitas atas dan bawah
: Normal
1. Inspeksi
Kepala
1. Kulit kepala
2. Konstruksi rambut
3. Distribusi rambut
4. Kebersihan rambut
5. Lain-lain

: tampak bersih
: tampak kuat
: tampak merata
: tampak bersih
: tidak ada

Muka
1. Kloasma gravidarum
2. Oedema
3. Pucat/tidak
4. Lain;lain

: tidak tampak kloasma gravidarum

: tidak tampak oedema
: tidak tampak pucat
: tidak ada

Mata
1. Kelopak mata
2. Konjungtiva
3. Sklera
4. Oedem
5. Fungsi penglihatan
6. Lain-lain

: tidak tampak oedema

: tidak tampak pucat
: tidak tampak kuning
: tidak tampak oedema
: tampak normal
:

Telinga/pendengaran
1. Kebersihan
2. Sekret/serumen
3. Lain-lain

: tampak bersih
: tidak tampak sekret
: tidak ada

Hidung/penciuman
1. Kebersihan
2. Polip
3. Lain-lain

: tampak bersih
: tidak tampak polip
: tidak ada

Mulut dan gigi

1. Bibir

: tampak simetris

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mukosa mulut
Caries dentis
Stomatitis
Geraham
Lidah
Lain-lain

: tampak lembab
: tidak tampak caries dentids
: tidak tampak stomatitis
: tampak lengkap
: tampak bersih
: tidak ada

Leher
1. Tonsil
2. Faring
3. Vena jugularis
4. Kel. Tiroid
5. Kel. Getah bening

: tidak tampak pembesaran

: tidak tampak pembesaran
: tidak tampak pembesaran
: tidak tampak pembesaran
: tidak tampak pembesaran

Thorax
Paru-paru
Jantung

: tampak simetris
: tidak dilakukan

Payudara
Pembesaran
Kebersihan
Pengeluaran
Pigmentasi
Puting susu
Retraksi

: tampak asimetris
: tampak bersih
: tidak tampak pengeluaran
: tampak pigmentasi
: tampak menonjol
: tidak tampak

Ketiak
Benjolan

: tidak tampak benjolan

Abdomen
Pembesaran
Linea
Striae
Bekas operasi
Asites

: tampak pembesaran
: tampak linea nigra
: tidak tampak striae
: tidak tampak
: tidak tampak asites

Genetalia
Vulva
Vagina
Pengeluaran cairan
Oedem
Varices
Luka parut
Fistula
Lain-lain

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Ekstremitas
Oedem
Varices
Sama panjang/tidak
Bekas luka

: tidak tampak oedema

: tidak tampak varices
: tampak sama panjang
: tampak bekas luka

2. Palpasi
Leher
1. Vena jugularis
2. Kel Tiroid
3. Kel getah bening

: tidak teraba pembesaran

: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran

Dada
1. Mamae
2. Massa
3. Konsistensi

: teraba asimetris
: tidak teraba massa
: teraba lunak

Perut
a. TFU
b. Leopold I
c. Leopold II
d. Leopold III
e. Leopold IV

: 30 cm
: Teraba bokong
: PU-KI
: teraba kepala
: konvergen

Ekstremitas
Oedema
Turgor
Homan sign
Cavilari ripe

: tidak teraba oedema

: kembali < 2 detik
: tidak teraba tanda homan sign
kembali < 2 detik

3. Auskultasi
Daerah / letak DJJ
Denyut jantung janin
Frekuansi
Suara nafas
- Vesikuler
- Broncho vesikuler
- Bronchial
Jantung
- Irama
- Frekuansi
Paru-paru
- Wheezing
- Ronchi
Perut : bising usus
4. Perkusi
Dada
Abdomen
Reflek
- Pattela
- Bisep
- Trisep

: punggung kiri
: ada
: 145x/menit
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukam
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
:+
:+
:+

5. Pemeriksaan panggul luar ( bila perlu )

a. Distansia spinarum
: tidak dilakukan
b. Distansia kristarum
: tidak dilakukan
c. Distansia intertrochanterika : tidak dilakukan
d. Distansia conjugata aksterna : tidak dilakukan
e. Ukuran lingkar panggul
: tidak dilakukan
6. Pemeriksaan dalam ( bila perlu )
1. Panggul
Promontorium
Linea inominata
Spina ischiadika
2. Vagina
Pembukaan
Pengeluaran
7. Pemeriksaan penunjang

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Protein
Hb
Ht
Gol darah
Glukosa darah

8. Terapi yang didapat

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: SF : 1X1
BC : 3X1
Kalk : 1x1

DOKUMENTASI KEBIDANAN
S

: - Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

- ibu mengatakan haid terakhir tanggal 14-10-2013
- ibu mengatakan senang dengan kehamilannya
- ibu mengatakan pernah keguguran dua kali
- ibu mengatakan sering nyeri perut pada bagian bawah

: - Keadaan umum
: baik
- kesadaran
: compos mentis
- pemeriksaan TTV : TD
: 110/90 mmhg
N
: 79 x/menit
RR
: 20x/mnit
T
: 36,7 0C
- Antropometri : TB
: 152 cm
Berat badan sebelum hamil : 45 kg
Berat badan sekarang
: 55 kg
LILA
: 26 cm
- Pemeriksaan Abdomen : TFU : 30cm
L1 : teraba bokong
L II : PU-KI
L III : teraba kepala
L IV : konvergen
DJJ : 145x/menit
- Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

: Ny. S GIIPI00IAb000 Usia kehamilan 35-36 Minggu dengan riwayat abortus dua kali

:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa kehamilannya saat ini beresiko tinggi
3. Menganjurkan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahat
4. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab keluhannya
5. Memberikan penyuluhan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas berat
7. Menganjurkan kepada ibu untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi dan gizi klien
8. Menganjurkan ibu untuk memelihara personal hygiene
9. Menganjurkan ibu untuk meminum tablet pemnambah darah pada malam hari
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang