Lampiran:

Permenkes No. 83 Thn. 2013

Ttg. Pelaksanaan Pemberian Tunkin bagi Pegawai
di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat : Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda - Kalimantan Timur Kode Pos 75123 Telepon : (0541) 738153 Fax : (0541) 768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No.9 RT. 081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http//poltekkes-kaltim.ac.id
SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN
(Tidak hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat tugas/
tidak mengisi daftar hadir/tidak absensi sidik jari saat datang atau pulang)*
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................................................................................
NIP
: ........................................................................................................................
Pangkat/Gol
: ........................................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ............................ tanggal ..................................... saya (tidak hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya /
tidak berada di tempat tugas / tidak mengisi daftar hadir / tidak absensi sidik jari saat datang atau pulang*) karena :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Samarinda,
Mengetahui
Atasan Langsung,

2015

Pegawai yang bersangkutan,

................................................
NIP.

.....................................................
NIP.

*) coret yang tidak perlu

Surat ini diberikan paling lambat 3 (tiga) hari kerja dari tanggal kejadian ke Urusan Kepegawaian

Lampiran:
Permenkes No. 83 Thn. 2013
Ttg. Pelaksanaan Pemberian Tunkin bagi Pegawai
di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
KEMENTERIANKESEHATANRI
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat : Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda - Kalimantan Timur Kode Pos 75123 Telepon : (0541) 738153 Fax : (0541) 768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No.9 RT. 081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http//poltekkes-kaltim.ac.id

SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

(Tidak hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat tugas/
tidak mengisi daftar hadir/tidak absensi sidik jari saat datang atau pulang)*
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................................................................................
NIP
: ........................................................................................................................
Pangkat/Gol
: ........................................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ............................ tanggal ..................................... saya (tidak hadir / terlambat masuk
kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada di tempat tugas / tidak mengisi daftar hadir / tidak absensi sidik jari saat datang
atau pulang*) karena :
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Samarinda,
Mengetahui
Atasan Langsung,
................................................
NIP.
*) coret yang tidak perlu
Surat ini diberikan paling lambat 3 (tiga) hari kerja dari tanggal kejadian ke Urusan Kepegawaian

Pegawai yang bersangkutan,

.....................................................
NIP.

2015