FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RS ESNAWAN ANTARIKSA
Nama : Kevin Ardiansyah

Tanda Tangan

:
NIM
: 112013265
Dr.Pembimbing/Penguji: Dr. Suryantini Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn AT

Jenis kelamin: Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir:

Suku bangsa :

Status perkawinan: Sudah menikah

Agama: Islam

Pekerjaan : Guru

Pendidikan:

Alamat:

Masuk RS : 31 Agustus 2014

A. ANAMNESIS
Page 1

Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal 5 September 2014

Keluhan utama
Kuning pada kulit sejak 6 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 minggu SMRS, os merasakan lemas dan suka merasa keram. Os juga merasa cepat
lelah saat sedang melakukan aktivitas.
6 hari SMRS os datang dengan keluhan mata dan kulit nya kuning, merasa pusing
kepalanya, selain itu os merasakan nyeri pada perutnya, dan merasa perut nya semakin
membesar serta merasa mual serta muntah. Mual dan muntah rata-rata dalam sehari dapat lebih
dari 5x.
1 Hari SMRS os buang air besar berwarna kuning, os demam terus menerus sepanjang
hari dan menggigil. os mengeluhkan bahwa mata dan kulit nya berwarna makin kuning. BAB
lancar, BAK lancar dengan warna urin kuning kecoklatan seperti teh, demam (+), pusing (+),
sesak nafas (-), berat badan menurun, memakai bantal terasa nyaman (-), secara terus menerus,
batuk (-), dahak (-), mual/muntah (+), pusing (+), keringat dingin (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Os menderita skizofrenia sejak tahun 1992 dan mengkomsumsi obat-obatan psikiatri,
Risperidone, Trihexifenidine, Diazepam. Os juga pada tahun 1994 sudah memeriksakan dirinya
ke dokter dan positif hepatitis B dengan HbsAg(+)
Os juga pernah menderita tifus abdominalis pada tahun 1998.
Os mempunyai riwayat operasi appendiktomi pada tahun

. Riwayat alkohol positif

pada os dan os merupakan seorang perokokm dan sudah berhenti sekarang

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

Page 2

(-) cacar

(-) malaria

(-) batu ginjal

(-) cacar air

(-) disentri

(-) burut/hernia

(-) difteri

(-) hepatitis

(-) penyakit prostate

(-) batuk rejan

(+) tifus abdominalis

(-) wasir

(-) campak

(-) skrofula

(-) diabetes

(-) influensa

(-) sifilis

(-) alergi

(-) tonsilitis

(-) gonore

(-) tumor

(-) kolera

(-) hipertensi

(-) penyakit pembuluh

(-) demam rematik akut

(-) ulkus ventrikuli

(-) pendarahan otak

(-) pneumonia

(-) ulkus duodeni

(+) psikosis

(-) pleuritis

(-) gastritis

(-) neurosis

(-) tuberkulosis

(-) batu empedu

(-) lain-lain

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(tahun)

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

meninggal

Kakek

Laki-laki

Meninggal

Nenek

Perempuan

Meninggal

Ayah

67 tahun

Laki-laki

Sehat

Ibu

70 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara
adik

52 tahun

Perempuan

Sehat

Anak-anak

Anak pertama

19 tahun

Laki-laki

Sehat

Anak kedua

13 tahun

Perempuan

Sehat

Page 3

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberculosis

Arthritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Hubungan

Lambung
Diabetes

Ayah Pasien

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( -)Bisul

(- )Rambut

(- )Keringat malam

(- )Kuku

( + )Kuning/ikterus

(- )Sianosis
(- )Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
Page 4

(-) Nyeri

(-) Radang

(-)Sekret

(-)Gangguan penglihatan

(-)Kuning/ikterus

(-)Ketajaman penglihatan

Telinga
(-)Nyeri

(-)Gangguan pendengaran

(-)Sekret

(-)Kehilangan pendengaran

(-)Tinitus

Hidung
(-)Trauma

(-)Gejala penyumbatan

(-)Nyeri

(-)Gangguan penciuman

(-)Sekret

(-)Pilek

(-)Epistaksis

Mulut
(-)Bibir

(-)Lidah

(-)Gusi

(-)Gangguan pengecap

(-)Selaput

(-)Stomatitis

Tenggorokan
Page 5

(-)Nyeri tenggorokan

(-)Perubahan suara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-)Berdebar

(-) Batuk darah

(-) ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut di epigastrium

(-) Benjolan

(+) Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin

Page 6

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-)Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak di sadari)

(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Saraf dan otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi di ujung jari kaki

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo/Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan(tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis
Page 7

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg)

: 62 kg

Berat tertinggi/ kapan(Kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang(Kg)

: 60 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Turun (-)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
Rirayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) Dirumah

(+) Rumah Bersalin

( ) R.S.Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter

(+) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG

(+) Campak (+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat makanan
Frekuensi/Hari

: 2-3 x/ hari

Jumlah/Hari

: porsi sedikit/hari

Variasi/Hari

: bervariasi
Page 8

Nafsu makan : menurun

Pendidikan

(+)SD

(+)SLTP

( + )SLTA

( )Sekolah Kejuruan

( )Universitas

( )Kursus

( - )Tidak sekolah

( )Akademi

Kesulitan
Keuangan: Tidak ada
Pekerjaan: Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : -

B.PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaan umum
Tinggi badan

: 162 cm

Berat badan

: 80 Kg

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

IMT

: 22,86 (normal)

Nadi

: 84x/ menit

Suhu

: 36,5 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 24x/ menit, teratur, torakoabdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada
Page 9

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: dalam batas normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Kuning

Pigmentasi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata

Lembab/kering

: Lembab

Suhu raba

: Normal

Turgor

: Baik

Keringat

: Umum (+)

Ikterus

: positif

Lapisan lemak

: Merata

Edema

: Tidak ada

Effloresensi

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Page 10

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tampak Sehat

Rambut

: Merata, hitam

Simetri muka : Simetris

Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enophthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (+)

Nistagmus

: Tidak ada

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Gerakan mata

: Baik, ke segala arah

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Serumen : Tidak ada

Cairan

: Tidak ada
Page 11

Mulut
Bibir

: Lembab, tampak segar

tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

selaput lendir

: Normal

Lidah

: Tidak ada kelainan

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitan

Pembuluh darah

: spider nevi (-)

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan

Belakang

Kanan

simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kiri

simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kanan

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kiri

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor dalam batas normal

Kanan

Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

Kiri

Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

Page 12

Jantung
Inspeksi

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V, di garis midklavikuka kiri

Perkusi

Auskultasi

Batas Atas

Linea sternalis kiri ICS II

Batas Kiri

Linea midklavikula kiri 2 cm ke medial ICS V

Batas Kanan

Linea sternalis kanan ICS IV

Katup Aorta

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Pulmonal

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Mitral

BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Trikuspid

BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Page 13

Abdomen
Inspeksi : Warna kulit abdomen kuning, bentuk abdomen tampak membesar, permukaan licin,
dan tampak adanya luka bekas operasi usus buntu (appendiktomi).
Palpasi

Dinding perut

: Nyeri tekan (-) di epigastrium , nyeri lepas (-), defans

muscular (-), massa (-)
: tepi tumpul , teraba 2 cm, dan
konsistensi kenyal
Limpa : Tidak teraba

Hati
Ginjal

: Ballotement (-),Nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) normoperistaltik

Refleks dinding perut

: Baik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

Tidak ada

Tidak ada
Page 14

Varises :

Tidak ada

Tidak ada

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Kanan

Kiri

Reflex tendon

+2

+2

Bisep

+2

+2

Trisep

+2

+2

Patella

+2

+2

Achiles

+2

+2

Reflex patologis

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil laboratorium, tanggal 6 Maret 2014 pukul 08.58 WIB.

Pemeriksaan darah rutin

Hb : 12,9 g/dl

Trombosit : 416.000/uL

Hematokrit : 38,3 %

Elektrolit

Leukosit : 12.400/uL

Natrium : 142 mmol/dL

Page 15

Kalium : 3,3 mmol/ dL

Chlorida : 102 mmol/dl

Gula darah sewaktu : 109 mg/dl

D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang pria berusia

E. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Dispepsia fungsional tipe ulcus
Dasar : berdasarkan keluhan pasien maka didapatkan beberapa tanda alarm yang dapat
mengarah kepada dispepsia secara umum, dimana pasien mengeluhkan mual, muntah yang tidak
sembuh dengan terapi lazim, terapi empiris yang gagal, penurunan berat badan. Pada os
didapatkan tanda leukositosis dimana suatu tanda radang ditemukan. Pasien juga mengeluhkan
nyeri epigastrium yang terasa hebat, yang merupakan keluhan yang dominan pada dispepsia tipe
ulcus.

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Dipikirkan dispepsia ini akibat tukak berdasarkan nyeri atau rasa tidak nyaman pada perut
bagian atas atau dada, yang sering dirasakan sebagai adanya gas, perasaan penuh atau rasa sakit
atau rasa terbakar diperut. Namun kelainan lambung ini masih mungkin ulkus peptik akibat
H.pylori, dispepsia fungsional, dan karsinoma lambung.
Rencana diagnostik :
Pemeriksaan endoskopi disertai biopsi dan histopatolgi untuk melihat kondisi

lambung dan untuk menggambarkan proses yang mendasari keluhan.

Serologi IgG dan IgA anti Hp ,Urea Breath Test untuk mendeteksi infeksi
H.pylori.
Page 16

Scintigrafi untuk melihat waktu pengosongan lambung yang abnormal pada

dispepsia fungsional
Gastroskopi untuk melihat adanya keganasan lambung
Rencana pengobatan:
IVFD Ringer laktat 20 tetes per menit
Ondansetron inj. 1 ampul ( 8ml) 1x sehari
Jika hasil pemeriksaan menunjukkan infeksi H.pylori berdasarkan endoskopi,
biopsi, serologi dan UBT, Omeprazole inj. 1 vial (40 mg) 1x sehari,

amoksisilin 1000 mg 2x sehari, klaritromisin 500 mg 2x sehari.

Jika hasil pemeriksaan tidak menunjukkan infeksi H.pylori/ tukak gaster

Omeprazole inj. 1 ampul.

Jika hasil pemeriksaan menunjukkan dispepsia fungsional atur pola makan,

hindari makan, makanan yang meningkatkan asam lambung.

Jika hasil pemeriksaan menunjukkan karsinoma lambung konsul ke dokter
bedah

Rencana Edukasi:
Istirahat karena stres dan kecemasan dapat meningkatkan asam lambung.
Diet makanan lunak, porsi kecil
Hindari penggunaan obat OAINS.
Tidak merokok, minum alkohol, minum kopi.
G. DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Ulkus Peptik
Dasar :
Gejala klinis yang ada pada ulkus peptik juga terdapat pada pasien, dimana terdapat sindrom
dispepsia dengan tanda alarm nya dengan periode remisi dan eksaserbasi. Keluhan dispepsia
terdiri dari mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh, cepat
kenyang.
Pada ulkus peptik keluhan nyeri ulu hati dan muntah lebih menonjol, dimana pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati. Akan tetapi ulkus peptik dapat didiagnosa setelah melakukan
pemeriksan penunjang yang akurat, dengan endoskopi SCBA dan biopsi untuk histopatologi
untuk menemukan gambaran ulkus.
Page 17

2. Gastritis Akut
Dasar :
Gejala klinis yang ada sama dengan pasien yaitu dengan sindrom dispepsia : mual, muntah,
kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh, cepat kenyang. Gastritis akut
terdapat nyeri epigastrium yang mendadak, lalu pada pemeriksaan histopatologi ditemukan
neutrophil

dengan

edema

dan

hiperemia,

tindakan

yang

dilakukan

yaitu

dengan

Esofagogastroduodenoskopi ( EGD ).

H. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Wanita 40 tahun, dengan Dispepsia tipe Ulkus
Prognosis :
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad fugsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 7 Maret 2014 pukul 08.00
S : OS masih merasa nyeri ulu hati, mual tapi sudah berkurang, dan tidak ada muntah,
O : Pada PF: nyeri tekan epigastrium (+).
A : Dispepsia fungsional tipe ulcus selama pemeriksaan endoskopi belum dilakukan.
P : Lanjutkan intervensi
Edukasi :Meminta pasien untuk istirahat,dan taat minum obat.

Page 18