KATA PENGANTAR

Pendidikan masyarakat merupakan suatu proses dimana upaya pendidikan yang

diprakarsai pemerintah diwujudkan secara terpadu dengan upaya penduduk setempat untuk
eningkatkan kondisi sosial, ekonomi, dan budaya yang lebih bermanfaat dan memberdayakan
masyarakat. Dari wacana tersebut di atas ukuran capaian kompetensi keberaksaraan
masyarakat berubah dari membaca, menulis dan berhitung teknis ke kemampuan
memanfaatkan keberaksaraan untuk meningkatkan kualitas hidup diri dan lingkungannya.
Oleh karena itu PKBM Al Hikmah sebagai lembaga yang bergerak di bidang PNFI ikut
mendukung program pemerintah tersebut melalui Program Pendidikan Keaksaraan Keluarga
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi melalui teks lisan, tulis, dan
angka pada masyarakat berkeaksaraan rendah melalui pendidikan keaksaraan keluarga yang
mampu meningkatkan keberaksaraan dan kesejahteraan peserta didik dan masyarakat sekitar,
dengan mengajukan proposal bantuan Pendidikan Keaksaraan Keluarga
Proposal usulan Bantuan Pendidikan Keaksaraan Keluarga kami buat dengan harapan,
bantuan ini dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui pendidikan pada
masyarakat yang masih berkeaksaraan rendah sehingga memiliki jiwa pembelajar dan
ketrampilan yang berorientasi pada kehidupan sehari-hari sehingga dapat memperbaiki
kualitas hidup dan lingkungannya.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada gading yang tak retak, oleh karena itu,
kritik, usul atau saran yang konstruktif sangat kami harapkan sebagai bahan pertimbangan
untuk menyempurnakan proposal selanjutnya.
Akhirnya kami ucapkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu dan berpartisipasi atas terselesaikannya proposal ini, semoga segala
bantuan yang diberikan menjadi catatan amal baik di sisi Alloh SWT. Amin Ya Robbal
Alamin.
Sampang,
Mei 2011
Penyelenggara
Ketua PKBM AL- HIKMAH

R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..........................................................................................................
SURAT PENGANTAR.......................................................................................................
Kata Pengantar...................................................................................................................
Daftar isi
1. Profil Lembaga ....................................................................................................... 1
2. Data Personalia. 1
a. Calon Peserta didik 1
b. Pendidik/NST. 3
c. Sarana dan prasarana... 3
3. Uraian Program ... 4
a. Jenis Kegiatan. 4
b. Sasaran/peserta dan lokasi penyelenggaraan.. 5
c. Tujuan Program.. 5
d. Hasil yang diharapkan 5
e. Langkah-langkah persiapan 5
f. Kegiatan pembelajaran dan jadwal

g. Fasilitas dan sarana. 7

h. Mitra kerja.. 7
i. Kelengkapan administrasi..

4. Rencana Anggaran Belanja..

LAMPIRAN-LAMPIRAN

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM AL-HIKMAH
Jl.Glidigan No. 1 Ds. Tlambah Kec. Karang Penang Kab Sampang
Telp/HP : 087 750 962 007-081357517517
Email : alhikmahpkbm@yahoo.com
Sampang, 2 Mei 2011
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

: /PKBM.AH/IV/2011
: Segera
: 1 ( satu ) Bendel
: Permohonan Bantuan Program
Pendidikan Keaksaraan Keluarga

Kepada
Yth. Direktur Pendidikan Masyarakat
Dirjen PAUDNI
Kemdiknas
di
J AK AR TA

Bersama ini kami ajukan Permohonan Bantuan Pendidikan Keaksaraan Keluarga

untuk menngembangkan kemampuan berkomunikasi bahasa Indonesia pada masyarakat
berkeaksaraan rendah dan parsial Untuk pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat
syarat sebagai berikut :
1. Surat ijin operasional dari Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang
2. Foto copy Akta Notaris atas nama lembaga
3. Foto copy NPWP dan surat keterangan terdaftar dari kantor pajak
4. Nomor rekening atas nama lembaga yang telah dilegalisir oleh Bank
5. Struktur organisasi kepengurusan lembaga dan rincian tugas pengurus
6. Daftar calon peserta didik
7. Daftar NST dan tenaga Pendamping
Demikian permohonan kami, supaya dapatnya dipertimbangkan dan di kabulkan.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati kami mohon untuk kiranya dapat mengabulkan
usulan kami dan sebelumnya kami sampaikan banyak terima kasih
Ketua
PKBM Al-Hikmah

R. DHAHIBUR RAHMAN. BAHMAS

Tembusan :
1. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Subdit PNFI Jalan Jagir Sidoresmo V Surabaya
2. Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang, Jalan Jaksa Agung Suprapto No 77 Sampang

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM AL-HIKMAH
Jl.Glidigan No. 1 Ds. Tlambah Kec. Karang Penang Kab Sampang
Telp/HP : 087 750 962 007-081357517517
Email : alhikmahpkbm@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
LEMBAGA PENGUSUL BANTUAN
Yang bertandatangan di bawah ini kami atas nama lembaga pengusul bantuan Aksara
Kewirausahaan tahun 2011 :
Nama Lembaga

: PKBM AL- HIKMAH

Alamat Lembaga

: Jl.Glidigan No. 1 Ds. Tlambah Kec. Karang Penang

Kab Sampang

Nama Ketua

: R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

Telp/HP

: 087 750 962 007 - 081357517517

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup :

1. Menyelenggarakau sebelum program pendidikan keaksaraan sesuai dengan jadwal
dan acuan yang ada.
2. Membuat dan menyampaikan laporan kegiatan, paling lambat 2 minggu setelah
program selesai dilaksanakan atau sebelum tahun anggaran berakhir
3. Berkoordinasi dengan dinas pendidikan setempat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, Mei 2011

Yang Membuat Pernyataan
Ketua PKBM Al Hikmah

R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

PROFIL LEMBAGA PENYELENGGARA

1. Nama Lembaga

: PKBM AL-HIKMAH

2. Alamat

: Jl Glidigan Desa Tlambah Kec. Karang Penang

3. Struktur Organisasi :
STRUKTUR ORGANISASI PKBM AL HIKMAH KECAMATAN KARANG PENANG
PEMBINA

KETUA

PELINDUNG

SEKRETARIS

BENDAHARA

ANGGOTA I

ANGGOTA II

SUSUNAN PENGURUS PKBM AL HIKMAH KECAMATAN KARANG PENANG

TAHUN 2011
No
1.
2.

Jabatan
PELINDUNG

Nama
Kepala UPTD Kecamatan Karang Penang

PEMBINA

H. ABD. HAMID,SH. M,Si

Penilik PLS Kecamatan Karang Penang
- ABD. LATIP, S.Pd
-MOH. ANSORI GUNAWAN, S.Pd

3.

KETUA

4.

SEKRETARIS

5.

BENDAHARA

6.

ANGGOTA I

7.

ANGGOTA II

- MOH. YUSUFANDI
R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

EMY YULISTIAWATI

RINCIAN TUGAS PENGURUS PKBM AL - HIKMAH

KETUA
Mengadakan koordinasi
dengan staf lembaga
dalam rangka pelaksanaan
tugas
Bertanggung jawab
kepada lembaga atas
pelaksanaan program kerja
lembaga
Memimpin rapat-rapat
dalam lembaga.
Bertanggung jawab atas
program lembaga pada
umumnya.
Memberikan persetujuan
batas setiap anggaran yang
diperlukan oleh program
dalam lembaga.

SEKRETARIS
Menyelenggarakan
administrasi lembaga.
Menata kearsipan lembaga
Menghimpun data staf,
tutor maupun peserta didik
Menyiapan surat-surat,
undangan-undangan &
pemberitahuanpemberitahuan
Menyusun notulen dan
berita acara rapat
Mengadakan inventarisi
atas sarana yang dimiliki.
Bertanggung jawab
langsung kepada ketua
atas pelaksanaan tugastugasnya

BENDAHARA
Melakukan pembayaran
tunai dan pembayaran uang
muka.
Menarik uang dari bank,
dengan persetujuan ketua
lembaga
Membukukan pengeluaran
dan pemasukan harian.
Membuat perencanaan
pengeluaran bulanan dan
melaporkannya kepada
ketua lembaga
Membuat laporan
keuangan bulanan dan
melaporkannya kepada
ketua lembaga.

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat pernyataan lembaga penerima dana

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Surat keterangan lembaga pengusul bantuan

Foto copy akta notaris lembaga
Foto copy NPWP
Foto copy Surat keterangan terdaftar dari Kantor Pajak
Foto copy nomor Rekening Lembaga yang masih aktif
Foto Copy Akta Pendirian/SK Ijin Operasional
Struktur Organisasi Kepengurusan Lembaga dan Rincian
Tugas pengurus
9. Daftar calon peserta didik
10.
Daftar tenaga Tutor

DAFTAR CALON PESERTA DIDIK

PENDIDIKAN KEAKSARAAN KELUARGA
Nama Lembaga
Lokasi
Tahun
No

: PKBM AL HIKMAH
: Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang
: 2011

Nama Anggota
Keluarga

Jenis
kelamin

Usia
(Thn)

Kedudukan
dalam

Status
keberaksaraan

Pekerjaan

keluarga
1.
2.

1.
2.
1.
2.

(BA/MA

Jumlah
Keterangan : BA (Buta aksara), MA (Melek Aksara)

Mengetahui
Kepala Desa /Penilik.
Kec. Karang Penang

Karang Penang, Mei 2011

Ketua
PKBM AL HIKMAH

R. DHAHIBUR RAHMAN. B

DAFTAR TUTOR/FASILITATOR LEMBAGA

PENDIDIKAN KEAKSARAAN KELUARGA
PKBM AL HIKMAH
TAHUN 2011
No

Nama Tutor

Jenis
Kelamin

Tanggal Lahir
Tempat Lahir

Tgl

Bulan

Tahun

Ijasah
terakhir

Tahun
Lulus

Keahlian
yang
dimiliki

Sampang, Mei 2011

Ketua
PKBM AL HIKMAH

R. DHAHIBUR RAHMAN. B