Nyeri Abdomen Akut Nontraumatis pada

Pasien Dewasa: FPA Dibandingkan dengan

Evaluasi CT
Sun Ho Ahn, MD, William W. Mayo-Smith, MD, Brian L. Murphy, MD,
Steven E. Reinert, MS, John J. Cronan, MD

TUJUAN: Untuk membandingkan hasil diagnostik FPA dengan computed

tomography (CT) pada pasien dewasa yang datang ke unit gawat darurat dengan
nyeri abdomen nontraumatis.
MATERI DAN METODE: Rekaman 1.000 pasien berturut-turut yang datang ke
IGD dengan keluhan nyeri abdomen akut dari bulan April sampai Juni 1998
ditinjau secara retrospektif. Sebanyak 871 pasien menjalani pemeriksaan FPA,
dan 188 menjalani CT abdomen. Laporan interpretasi FPA dan CT scan dibagi
menjadi kategori normal, spesifik, dan abnormal. Diagnosa akhir dibandingkan
dengan interpretasi dari hasil pemeriksaan imaging, dan Sensitivitas dan spesifitas
masing-masing modalitas dihitung dan dibandingkan.
HASIL: Interpretasi FPA adalah nonspesifik pada 588 pasien (68%) dari 871
pasien, normal pada 200 pasien (23%), dan abnormal pada 83 pasien (10%).
Sensitivitas FPA yang tertinggi adalah 90% untuk benda asing intraabdominal dan
49% untuk obstruksi usus. FPA memiliki sensitivitas 0% untuk appendicitis,
pielonefritis, pankreatitis, dan diverticulitis. Sensitivitas CT abdomen yang
tertinggi untuk obstruksi usus dan urolitiasis masing-masing sebesar 75% dan
68%.
KESIMPULAN: FPA tidak sensitif dalam evaluasi pasien dewasa yang datang ke
gawat darurat dengan nyeri abdomen nontraumatis. RSNA 2002

Nyeri abdomen akut adalah gejala yang umum di unit gawat darurat dan
Hal

memiliki banyak penyebab (1-4). Meskipun FPA secara tradisional telah dianggap
sebagai bagian penting untuk diagnosis pasien dengan nyeri abdomen akut,
hasilnya sering tidak spesifik (5,6). Saat ini, computed tomography (CT) telah
terbukti berguna di unit gawat darurat, terutama pada pasien dengan obstruksi
usus, penyakit radang usus, batu ginjal, dan radang appendicitis (7-27). Meskipun
kegunaan CT telah terbukti dan kurangnya kepekaan serta spesifisitas FPA, dokter
di unit gawat darurat masih sering memesan FPA. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk membandingkan hasil diagnostik FPA dengan CT pada pasien
dewasa yang datang ke gawat darurat dengan nyeri abdomen nontraumatis.

MATERI DAN METODE

Tiga penulis (SHA, WWMS, BLM) secara retrospektif meninjau semua laporan
radiografis dan CT abdomen pada pasien yang menunjukkan nyeri abdomen akut
pada level 1 trauma center kami sejak 12 April hingga 30 Juni 1998. Semua
pemeriksaan radiografi dan CT abdomen dilakukan di ruang radiologi unit gawat
darurat dan dibaca oleh dokter ahli radiologi bersertifikat. Pasien anak-anak
(berusia <18 tahun) dan pasien dengan trauma abdomen akut tidak dimasukkan
dalam penelitian ini. Ulasan persetujuan dewan secara kelembagaan dan informed
consent pasien tidak diperlukan oleh rumah sakit kami pada saat penelitian ini
dilakukan.
Kelompok Radiografi
Seribu pasien menjalani FPA selama masa penelitian. Seratus dua puluh sembilan
(13%) dari pasien dikeluarkan dari penelitian karena hasil radiologinya,
kegawatdaruratan, atau diagnose rumah sakit yang tidak bisa dipercaya. Dengan
demikian, FPA kohort termasuk 871 pasien (415 laki-laki, 456 perempuan,
rentang usia, 18-89 tahun, usia rata-rata, 49 tahun).
Kami (SHA, WWMS, BLM, JJC) menciptakan tiga kategori untuk abdomen
interpretasi radiographi: normal, spesifik, dan abnormal. Kategori normal
didefinisikan sebagai memiliki radiografi dengan penafsiran normal atau negatif.

Kelompok nonspesifik terdiri dari radiografi di mana tidak ada kesimpulan pasti
Hal

yang tercapai. Kelompok ini termasuk temuan seperti pola gas usus nonspesifik,
kalsifikasi abdomen nonspesifik, dan deskripsi seperti lainnya. Radiografi dengan
diagnosa disebabkan oleh penyebab spesifik dari nyeri abdomen yang
didefinisikan sebagai abnormal. Interpretasi dalam kelompok abnormal urolitiasis,
batu empedu, benda asing intraabdominal, ileus, dan obstruksi usus.
Kelompok CT
Seratus delapan puluh delapan pasien (80 laki-laki, 108 perempuan, rentang usia,
19 -92 tahun, usia rata-rata, 52 tahun) menjalani CT abdomen dilakukan di gawat
darurat selama masa studi. CT dilakukan dengan menggunakan kontras

oral

maupun intravena (Readi-CAT 2 suspensi barium sulfat, EZ-Em, Westbury, NY,

Omnipaque 240 dan 300, iohexol, Nycomed, Princeton, NJ), kecuali pasien yang
diduga menderita ginjal kalkuli, dan 5-10-mm ketebalan bagian yang digunakan
(9800, GE Medical Systems, Milwaukee, Wis).
Semua pasien memiliki laporan radiologi dan dpt masuk dan catatan debit untuk
ulasan. Kami (SHA, WWMS, BLM, JJC) dikelompokkan interpretasi CT ke
dalam kategori diskrit berikut: obstruksi usus, ileus, urolitiasis, appendicitis,
divertikulitis, penyakit Crohn, abses intraabdominal, aneurisma aorta abdomen,
penyakit hepatobili-ary, usus iskemik, pielonefritis , penyakit ginekologi, penyakit
limpa, massa adrenal, penyakit pankreas, benda asing intra-abdomen, dan lainnya.
Diagnosa Klinis dan Metode Statistik
Diagnosis klinis akhir didefinisikan sebagai diagnosa yang dibuat baik dari
catatan pasien gawat darurat atau, diagnosa yang diperoleh dari sistem informasi
rumah sakit. Diagnosa ini diterima sebagai standar acuan untuk setiap kasus.
Interpretasi dari FPA (temuan nonspesifik diperlakukan sebagai negatif untuk
setiap jenis diagnostik) dan CT scan kemudian dibandingkan dengan diagnosa
akhir.

Gambar 1. Gambar yang diperoleh pada

Hal

seorang

pria

22

tahun

dengan

nyeri

abdomen akut bagian bawah. (A) FPA posisi

supine adalah normal. (B) Transverse CT
scan abdomen bagian bawah diperoleh
dengan materi kontras intravena dan oral
menunjukkan penebalan luas terminal ileum
dan

caecum

(panah)

gambaran penyakit Crohn.

sesuai

dengan

Gambar 2. Gambar yang diperoleh pada

Hal

seorang pria 39 tahun dengan nyeri abdomen

akut bagian bawah. (A) Rontgen abdomen
menunjukkan pola gas usus normal dengan
kemungkinan nefrolitiasis (panah) di sisi
kanan. (B) CT scan transversal dengan materi
kontras intravena dan oral melalui panggul
menunjukkan struktur tubular (panah) dengan
peubahan inflamasi di kuadran kanan bawah
konsisten dengan appendicitis, yang dapat
dikonfirmasi dengan operasi. Tidak ada
kalkulus ginjal yang terlihat.

Gambar 3. Gambar yang diperoleh pada

Hal

wanita 65 tahun dengan nyeri abdomen

bagian bawah. (A) FPA diperoleh dengan
posisi supine menunjukkan pola gas usus
nonobstruktif. (B) CT scan transversal
dengan menggunakan kontras intravena
melalui

pelvis

menunjukkan

penebalan

dinding yang luas pada kolon sigmoid

(panah) dan mesenterika sesuai dengan
gambaran diverticulitis akut.

TABEL 1. Diagnosis akhir dari 871

Pasien yang Diperiksa dengan FPA

TABEL 2. Diagnosis akhir dari 188

Pasien yang Diperiksa dengan CT
abdomen

7
Hal
Sensitivitas,

spesifisitas,

dan

akurasi FPA dan CT dinilai secara

terpisah untuk masing-masing gangguan
abdomen

berikut:

obstruksi

usus,

urolitiasis,

appendicitis,

pielonefritis,

pancreatitis, diverticulitis, dan benda asing intraabdominal. Statistik (sensitivitas,

spesifisitas, akurasi) dihitung untuk gambar dalam dua kelompok: (a) semua
radiografi yang tersedia (n = 871) dan CT scan (n = 188), dan (b) subpopulasi
pasien (n = 120) untuk yang kedua studi radiografi dan CT yang tersedia.
Perhitungan sensitivitas didasarkan pada jumlah kasus positif per jenis
diagnosis seperti yang dilaporkan dalam Tabel 1 (FPA) dan Tabel 2 (CT abdomen)
dan spesifisitas, pada total dikurangi jumlah kasus positif. CI binomial yang tepat
dipresentasikan dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas. Semua statistik dihitung
dengan menggunakan perangkat lunak yang tersedia secara komersial (Stata versi
7, Stata, College Station, Tex).

HASIL
Hasilnya diringkas dalam Tabel 1-5.

8
Hal

Kelompok Radiografi

Lima ratus delapan puluh delapan (68%) dari 871 FPA diinterpretasikan
sebagai nonspesifik. Pola udara usus yang non spesifik, kalsifikasi abdomen
nonspesifik, dan hasil lainnya masing-masing berperan 48%, 15%, dan 4% dari
kasus nonspesifik. Hasil pada 200 pasien (23%) dari 871 pemeriksaan adalah
normal. Delapan puluh tiga (10%) dari 871 pasien memiliki kelainan diagnostik
khusus. Diagnosis abnormal termasuk obstruksi usus (4%), urolitiasis (2%), ileus
(2%), benda asing abdomen (1%), dan batu empedu (1%). Tidak ada kasus udara
bebas intraperitoneal atau appendicolithiasis yang diamati.
Distribusi diagnosa akhir dari rumah sakit untuk pasien yang menjalani
FPA diilustrasikan pada Tabel 1. Nyeri abdomen tanpa penyebab yang jelas adalah
hal yang paling sering ditemukan pada diagnosis akhir: 259 (30%) dari 871
pasien. Pasien dengan diagnosa yang tidak berhubungan dengan keluhan non
abdominal menyumbang 17% (147 dari 871 pasien). Diagnosis akhir dari kelainan
genitourinari, gastrointestinal, pankreas, hepatobilier, dan penyakit ulkus
peptikum terlihat dalam urutan menurun.
Sensitivitas dan spesifisitas FPA dihitung untuk setiap diagnosis akhir, dan
nilai akhirnya tercantum pada Tabel 3. FPA menunjukkan sensitivitas tertinggi
dalam penggambaran benda asing intraabdominal (90%) dan obstruksi usus
(49%). Untuk obstruksi usus, urolitiasis, ileus, dan benda asing intraabdominal,
spesifitas berkisar antara 98% dan 100%.
Kelompok CT
Hasil pada 38 (20%) dari 188 CT pemeriksaan adalah normal, dan 150
(80%) pasien memiliki diagnosis spesifik. Distribusi diagnose CT adalah sebagai
berikut: urolitiasis, 34 (18%), penyakit hepatobilier, 25 (13%), penyakit Crohn,
delapan (4%), penyakit pankreas, tujuh (4%), penyakit ginekologi, tujuh (4 %),
aneurisma aorta abdomen, tujuh (4%), obstruksi usus, lima (3%), divertikulitis,
lima (3%), abses, empat (2%), pielonefritis, tiga (2%), radang appendicitis, dua

(1%), usus iskemik, satu (1%), penyakit limpa, satu (1%), dan penyakit adrenal,
Hal

satu (1%). Empat puluh (21%) pasien dengan CT scan memiliki diagnosis lain.
Dari 188 pasien yang menjalani CT abdomen, 120 pasien (64%) pada
awalnya menjalani radiografi, sedangkan 68 pasien (36%) hanya menjalani CT.
Distribusi diagnosa akhir untuk pasien yang diperiksa dengan CT diilustrasikan
pada Tabel 2. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi diagnose CT dihitung dan
diilustrasikan dalam Tabel 4. CT memiliki sensitivitas tertinggi untuk obstruksi
usus (75%), urolitiasis (68%), dan pankreatitis (60%). Spesifitas untuk semua
diagnosa CT adalah antara 91% dan 100%.

Gambar 4. Gambar diperoleh dari wanita 43 tahun yang memiliki riwayat operasi
abdomen dan dipresentasikan dengan nyeri abdomen dan muntah. (A) FPA
dengan posisi supine menunjukkan selang nasogastrik dan tidak ada penyakit
klinis penting. (B) Transverse CT scan dengan kontras intravena dan oral
menunjukkan beberapa loops cairan dari usus kecil konsisten dengan obstruksi
usus kecil. Diagnosis obstruksi usus kecil karena adhesi dikonfirmasi dengan
operasi.

10
Hal
TABEL 3. Sensitivitas, Spesifisitas, dan Akurasi FPA pada 871 Pasien

TABEL 4. Sensitivitas, Spesifisitas, dan Akurasi CT abdomen pada 188 Pasien

Kelompok Radiografi dan CT
Seratus dua puluh (14%) dari 871 pasien menjalani CT abdomen di unit
gawat darurat setelah FPA. Dari jumlah tersebut 120 pasien, diagnosis dari
pemeriksaan FPA sebelumnya adalah normal dalam 20% (24 dari 120), spesifik
pada 76% (91 dari 120), dan abnormal di 4% (5 dari 120). Kami membandingkan
FPA dengan CT untuk enam diagnose berikut: obstruksi usus, urolitiasis,
appendicitis, pielonefritis, penyakit pankreas, dan divertikulitis. Sensitivitas,
spesifisitas, dan akurasi untuk masing-masing dari enam diagnosa ditunjukkan
pada Tabel 5. Jika dibandingkan dengan FPA, CT memiliki sensitivitas yang lebih
tinggi untuk semua enam diagnosa. CI ditunjukkan dalam Tabel 5. Contoh FPA
dan CT scan untuk diagnosa yang berbeda ditunjukkan pada Gambar 1-5.

11

PEMBAHASAN

Hal

Dalam sejarahnya FPA merupakan pemeriksaan pencitraan pertama

dilakukan di gawat darurat dalam mengevaluasi nyeri abdomen. Kami
menemukan kurangnya hasil diagnostik FPA pada pasien di unit gawat darurat.
Hal ini merupakan bagian dari 68% interpretasi yang nonspesifik dan dengan
demikian menurut definisi tidak bisa diagnostik. Interpretasi yang paling umum
dalam kategori nonspesifik adalah berbagai macam gambaran pola gas usus yang
lain dari biasanya, seperti "pola gas usus nonspesifik." Tujuh puluh satu persen
dari kategori nonspesifik dan 48% dari semua hasil radiografi memiliki
interpretasi semacam itu. Karena ambiguitas dari kalimat ini, kami percaya "pola
gas usus nonspesifik" harus ditinggalkan, seperti yang telah dianjurkan oleh orang
lain (15).
Kurangnya hasil diagnostik FPA terjadi karena rendah kontras jaringan
lunak dan fakta bahwa banyak penyakit abdomen tidak memiliki radiografi yang
spesifik. Appendicitis, pielonefritis, pankreatitis, dan diverticulitis termasuk
penyebab nyeri abdomen akut tanpa manifestasi radiographic spesifik. Bahkan
untuk diagnosis dengan sensitivitas tinggi seperti obstruksi usus (49%), setengah
dari kasus akan terjawab. Deteksi benda asing intraabdominal satu pengecualian
yang kami temukan dalam penelitian kami, masing-masing memiliki sensitivitas
dan spesifisitas 90% dan 100%. Hasil diagnostik FPA sebanding dengan penelitian
sebelumnya (4,13,14) yang melaporkan hasil diagnostik dari 10% -16%.

12

Gambar 5. Gambar yang diperoleh dari

Hal

wanita 49 tahun dengan nyeri abdomen kanan.

(A) FPA menunjukkan kalsifikasi 5-mm di
hemipelvis kanan (panah). Diagnosis banding
radiografi termasuk phlebolith atau kalkulus
ureter. (B) CT scan transversal non enhanced
melalui panggul menunjukkan kalkulus di
distal ureter kanan (panah).

TABEL 5. Perbandingan FPA dan CT abdomen pada 120 Pasien

13

Hasil pada pasien yang menjalani CT abdomen berbeda secara signifikan

Hal

dari hasil dalam FPA. CT memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas
yang sama untuk beberapa diagnosa termasuk obstruksi usus, urolitiasis,
appendicitis, pielonefritis, pankreatitis, dan diverticulitis. Penelitian sebelumnya
(7-12,16-27) telah menguatkan hasil ini, CT telah terbukti akurat dalam
membantu untuk mendiagnosa obstruksi usus, penyakit radang usus, batu ginjal,
dan appendicitis.
Dalam suatu penelitian (16) pasien non-operasi dirawat di unit gawat
darurat, CT menunjukkan sensitivitas 90% untuk diagnosis penyebab nyeri
abdomen

dan

memberikan

informasi

yang

mengarah

ke

perubahan

penatalaksanaan pada 27% pasien. Dalam penelitian lain (17), tingkat

kepercayaan diagnosis dokter secara substansial meningkat dan pendapatan rumah
sakit berkurang 24% setelah CT abdomen dilakukan di gawat darurat. Pada FPA
dan CT kohort (n = 120) dalam penelitian kami, CT (33% -68%), dibandingkan
dengan FPA (0% -33%), menunjukkan sensitivitas superior untuk enam tipe
diagnosis (Tabel 5) .
Meskipun CT abdomen lebih unggul daripada FPA seperti yang
diharapkan, kepekaan untuk appendicitis, urolitiasis, dan obstruksi usus lebih
rendah dari yang dilaporkan (18 -27). Dalam evaluasi prospektif dalam 100 pasien
yang diduga menderita radang appendicitis, evaluasi CT helical abdomen dengan
kontras oral maupun rectal menunjukkan sensitivitas 100%, spesifisitas 95%, dan
akurasi 98% (18). Dalam penelitian kami, sensitivitas CT untuk appendicitis
(50%), lebih rendah dari yang diharapkan.
Kami berpikir bahwa sensitivitas rendah untuk appendicitis dalam
penelitian kami terjadi karena dua alasan. Pada saat penelitian ini, kami memiliki
sedikit referensi CT untuk pasien yang diduga menderita appendicitis, dan teknik
kami menggunakan akuisisi melintang dengan ketebalan bagian 5-10-mm.
referensi CT kami pada pasien yang diduga menderita appendicitis telah
meningkat, dan teknik 5-mm akuisisi heliks telah meningkatkan hasil diagnostik

14

kami. Demikian juga, sensitivitas untuk batu ginjal juga rendah dalam penelitian
Hal

ini, kemungkinan besar karena teknik CT.

Dalam rangkaian penelitian kami, kami juga menemukan spesifitas FPA

lebih tinggi dari yang diharapkan. Kita dapat menjelaskan temuan ini dengan
rendahnya jumlah kasus yang positif benar dari enam diagnosa kami yang kami
bandingkan. Karena spesifitas didefinisikan sebagai jumlah pasien yang memiliki
hasil pemeriksaan normal dan tidak memiliki penyakit, sejumlah kecil pasien
dengan penyakit yang tidak jelas akan meningkatkan spesifisitas. Demikian juga,
akurasi, didefinisikan sebagai jumlah hasil yang benar-benar positif dan negatif
dibagi dengan jumlah total hasil, kemungkinan tertinggi karena prevalensi yang
penyakit relatif rendah.
Penelitian ini memiliki keterbatasan. Ini merupakan studi retrospektif, dan
teknik CT terbatas seperti yang dijelaskan. Para ahli radiologi-bersertifikat yang
menafsirkan FPA dan CT scan di lembaga kami berusia sekitar 40 tahun dan
dengan demikian memiliki pelatihan ekstensif dalam pencitraan cross-sectional
dan mungkin kurang berpengalaman dengan radiografi konvensional. Ini bisa
menimbulkan bias dalam perbandingannya dengan CT, seperti temuan pada FPA
mungkin dapat terdeteksi oleh ahli radiologi yang lebih tua dengan pengalaman
lebih luas.
Suatu bias seleksi dapat terjadi mengingat jumlah pasien yang tidak merata
pada FPA dan abdomen CT scan. Bias seleksi ini terkait dengan sifat penelitian
retrospektif dan metode perekrutan sampel kami. Kami memeriksa pasien yang
dirujuk ke instalasi rawat darurat dengan nyeri abdomen daripada pasien yang
sudah memiliki diagnosis spesifik. Namun, kami percaya bahwa ini lebih berlaku
untuk praktek klinis radiologi dalam pengaturan gawat darurat.
Terakhir, kami mengingatkan para pembaca tentang ukuran sampel kami
yang kecil untuk setiap diagnosa ketika membandingkan hasil kami dengan
penelitian sebelumnya. Meskipun terdapat kekurangan ini, kami percaya hasil ini
penting karena mereka mempengaruhi perawatan pasien dan dapat meningkatkan
hasil diagnostik pada pasien di unit gawat darurat.

15

Penelitian kami berbeda dari yang dilaporkan sebelumnya karena

Hal

membandingkan hasil diagnostik radiografi dengan CT pada semua pasien yang

datang ke gawat darurat dengan nyeri abdomen, yang mencerminkan skenario
klinis yang dihadapi oleh dokter di unit gawat darurat. Hasil penelitian kami
menunjukkan bahwa FPA tidak boleh digunakan untuk menyaring semua pasien
karena sensitivitasnya rendah untuk menggambarkan penyebab umum nyeri
abdomen. Kemungkinan pengecualian untuk saran ini adalah pada pasien yang
memiliki indeks kecurigaan klinis tinggi tentang adanya benda asing.
Hasil FPA juga tidak bisa memprediksi siapa yang akan menjalani CT
pada pemeriksaan selanjutnya karena mayoritas diagnosis pada FPA adalah
normal dalam 20% (24 dari 120), spesifik pada 76% (91 dari 120), dan abnormal
di 4% (lima dari 120 pasien). Temuan ini menunjukkan bahwa riwayat klinis lebih
penting daripada hasil FPA dalam menentukan siapa yang akan menjalani CT.
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa FPA memiliki sensitivitas rendah
dalam pemeriksaan pasien dewasa dengan nyeri abdomen di unit gawat darurat,
oleh karena itu, CT abdomen harus dilakukan pada awal bagi pasien dengan
indeks kecurigaan klinis penyakit intraabdominal yang tinggi.