Tanggal:

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama
2 (tanpa singkatan dan gelar)
3 NIK
4 Jenis kelamin
5 Tempat lahir

1) Laki-laki 2) Perempuan

kewarganegaraan

WNI

WNA
,

6 Tanggal Lahir
7 Nama Ibu Kandung
8 Alamat Jalan
DATA PRIBADI
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
9 Agama
9 NPWP
10 Kewarganegaraan
11 Status Kawin

RT

RW
Kode Pos

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
...-.*) diisikan bagi yang memiliki
Indonesia (WNI)Asing (WNA)
1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

12 Nama Suami/Istri
13

Pekerjaan Suamu/Istri

14Jika PNS,
15 Status Kepegawaian

NIP

16 Jika PNS,NIP
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
KEPEGAWAIAN
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
17 NIY / NIGK*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
18 NIGB*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
19 NUPTK*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
20 Jenis PTK1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya
21 Status Aktif
22 SK Pengangkatan
1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun99)
23 TMT Pengangkatan//(tanggal/bulan/tahun)
24 Lembaga Pengangkat1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya
25 SK CPNS
26 TMT CPNS//(tanggal/bulan/tahun)
27 TMT PNS//(tanggal/bulan/tahun)
28 Pangkat/Golongan1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e
29 Sumber Gaji1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

KOMPETENSI KHUSUS

30 Lisensi Kepala Sekolah1) Belum 2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
31 Kode program keahlian**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
32 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

C1 D

D1 E

G H

33 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A 02)B03)B 04)C 05)C1 06)D07)D108) E 09) F 10) G
34 3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

Braile
35 No Telpon
36 Alamat email

11)H

Bahasa Isyarat

KONTAK
-

No Fax

37. ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

Nama Anak

JenKelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

No

Jenis Test

Nama

38. BEASISWA
No

Penyelenggara

Jenis

Tahun

Penyelenggara

Skor

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima

48. RIWAYAT GAJI BERKALA

No Pangkat Golongan

No SK

39. BUKU
No

Tanggal SK

TMT KGB

Judul Buku

Masa Kerja Bulan

Tahun

49. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

NoJabatan PTK
40. DIKLAT
No

Masa Kerja Tahun

Gaji Pokok
Penerbit

SK Struktural

Jenis Diklat

Nama

TMT Jabatan

Penyelenggara

Tahun

Peran

50. RIWAYAT KEPANGKATAN

No

Pangkat Golongan

No SK

41. KARYA TULIS

No

Tanggal SK

TMT Pangkat

Judul

Tahun

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Publikasi

Keterangan

51. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

No

Jenis Kesejahteraan

No
No

Jenis Tunjangan
Jenis Sertifikasi

Jenjang Kependidikan

Gelar
Akademik

Nama
No Sertifikat

Kependidikan

42. KESEJAHTERAAN
Nama

Instansi
Tahun Sertifikasi

Penyelenggara

43. TUNJANGAN
52. RIWAYAT SERTIFIKASI
Sumber Dana
Bidang Studi

Dari Tahun

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

NIM

Masih
Kuliah

Semest
er

Dari Tahun

Sampai Tahun

Status

Sampai Tahun
NRG

Nominal

Status

No Peserta

44. TUGAS TAMBAHAN

53. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No
Jabatan PTK
No Jabatan Fungsional

TMT : Tanggal Mulai Tugas

Satuan Pendidikan Fakultas

Jam Per Minggu

SK Jabatan Fungsional

No SK

TMT Tambahan

TST Tambahan
TMT Jabatan

TST : Tanggal Selesai Tugas

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:Pendidik / Tenaga Kependidikan
45.
INPASSING
Kepala
Sekolah / Instansi atau atas nama,..201
No
Pangkat Golongan
Kab/Kota.
No SK Inpassing
TMT Inpassing
Angka Kredit
()()

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

46. PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

47. NILAI TEST

Tahun

Instansi