A.

Data Administrasi

1. Nama Perusahaan

2. Status

3.

4.

B.

Pusat

Alamat Kantor Pusat

No Telepon

No. Fax

E-mail

Alamat Kantor Cabang

: -

No Telepon

: -

No. Fax

: -

E-mail

: -

Ijin Usaha

1.

Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi

: a.
b.

C.

2.

Masa berlaku ijin usaha

3.

Intansi pemberi ijin usaha

Ijin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha Bidang Sipil Subbidang Irigasi dan
Drainase (22011)

1.

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

: a.
b.

2.

Masa berlaku

3.

Intansi pemberi ijin

Cabang

D.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.

E.

Akta Pendirian PT/CV

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

Pengelola Badan usaha

1.

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)/CV

Nama

No

2.

Jabatan Dalam Badan Usaha

No. KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

No. KTP

Persentase

Direksi/Pengurus Badan Usaha

Nama

No

F.

No. KTP

Data Keuangan
1.

No

Susunan Kepemilikan Saham PT/CV/Firma

Nama

2.

Pajak

a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

b.

Bukti Laporan Pajak Tahun

: No. ________

Tanggal _______

1) PPh Pasal 21

: No. ________

Tanggal _______

2) PPh Pasal 23

: No. ________

Tanggal _______

3) PPh Pasal 25/Pasal 29

: No. ________

Tanggal _______

4) PPN

: No. ________

Tanggal _______

Surat Keterangan Fiskal (sebagai

: No. ________

Tanggal _______

Terakhir
c.

Bukti Laporan Bulanan ( tiga

bulan terakhir)

d.

pengganti huruf b dan c )

G.

Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

No

Nama

Tgl/bln/thn lahir

Tingkat
Pendidikan

Jabatan Dalam
Pekerjaan

Pengalaman
Kerja (tahun)

Profesi/ Keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah

7