BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS NEGERI SEMBILAN

NEGERI

: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA

PEREMPUAN
:

Nama Pemain

: NURUL AFIQAH BT. HUSSIEN

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: LOT 1123, JALAN PINANG 7, KG. BAGAN PINANG, 71000 PORT DICKSON

KUMPULAN UMUR:BAWAH 18 THN

No. Surat Beranak / : 941016-01-5552

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

: 5 PPN

No. Daftar Pelajar : ______________

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : RAZITAH BT. TUMIRAN

No. KP : 690515-01-5166

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan MSS DAERAH PORT DICKSON dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN. ZAHARIAH BT. ABU HASSAN

No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : KM. 7, JALAN PANTAI, 71050 SI RUSA, PORT DICKSON, N. SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi
Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

M02

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN MERENTAS DESA MSSD PD

PASUKAN
:
JANTINA
:
KUMPULAN UMUR :
BIL

NAMA PEGAWAI

JAWATAN

SEKOLAH

1
2

3
4
5
BIL

NO
PESERTA

NAMA PEMAIN

NO KP / SB

TARIKH
LAHIR

UMUR PADA
01.01.2011

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01
____________________________
Pengurus Pasukan
Nama
:
No. KP :

____________________________________________
Guru Besar / Penolong Kanan
Cop Rasmi