KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

ver.201311201733

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

S12a

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN

BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA
Tanggal
Perihal

Kepada yth,

Admin SIAP PADAMU NEGERI

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
BPSDMPK-PM P KEMDIKBUD

: 12 Februari 2015
: Pengajuan Perubahan Data Rinci

di Dinas Pendidikan
Kota Surabaya - Jawa Timur

Dengan hormat,
Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:
Nama

EVA SRI WAHYUNI

NUPTK

4935760661300022

Token

I8AKLK

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.
Bersama surat ini saya lampirkan:
Daftar Perubahan Data Rinci saya
Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk
memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.
Terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Induk

12 Februari 2015
Hormat saya,

(.............................................................)
NIP: ....................................................

EVA SRI WAHYUNI

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah Induk atau distempel.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
BPSDMPK Kemdikbud

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai
Jenis Data

Data Lama

Jenjang Pendidikan

D2

Data Baru

S1

Riwayat Pendidikan
Riwayat Pendidikan

S1

Jenis Data

Data Lama

Data Baru

Status Belajar

Ya

Tidak

Tahun Lulus

2015

Gelar Belakang

S.Pd