Refleksi Kasus

SEORANG WANITA 34 TAHUN DENGAN F23.2 GANGGUAN PSIKOTIK LIR

SKIZOFRENIA DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Oleh :
Diena Ashlihati
G99122035

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Agama
Suku
No RM
Tanggal MRS
Tanggal periksa

: Ny. TM
: 34 tahun
: Perempuan
: Sragen
: Petani
: SD
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 050658
: 25 Juni 2014
: 7 Juli 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa gelisah dan bingung
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis (dari laporan keluarga pasien)
2 minggu yang lalu pasien dibawa oleh suami serta keluarga dari
rumahnya di sragen ke RSJ Surakarta karena pasien merasa bingung, gaduh
gelisah dan sering berbicara sendiri. Awal mulanya pasien menerima tamu dari
pihak suatu jaminan sosial, pasien di tawarkan sebuah barang yang akan di jual
ke pasien. Kemudian pasien merasa keberatan dengan harga yang ditawarkan.
Pasien kemudian juga dijelaskan oleh penjual, barang yang ditawarkan dianggap
pasien sebagai barang milik negara yang harus di beli, tetapi dengan harga yang
terlalu tinggi pasien tidak mampu untuk membelinya. Pasien juga merasa
bersalah karena tidak bisa membelinya. Dan pasien merasa kecewa juga dengan
suaminya yang tidak membeli barang itu.
Kemudian 1 tahun yang lalu pasien juga mengalami masalah waktu
bulan puasa, Pasien merasa bersalah karena tidak menjalankan ibadah puasa
selama sebulan itu, tetapi dilain waktu pasien juga membayar puasa yang bolong
di hari berikutnya. Tetapi pasien merasa ibadah puasanya tidak diterima.

Dalam kesehariannya pasien adalah orang yang rajin dan teratur. Pasien
dalam mengerjakan aktivitasnya selalu semaksimal mungkin seperti dalam puasa
harus puasa 1 bulan maka pasien juga harus 1 bulan dan mengaji sampai khatam.
Di lingkungan tetangga, pasien sering berinteraksi dengan sekitar seperti ikut
pengajian dan suka membantu tetangga yang membutuhkan bantuan.
Autoanamnesis (7 Juli 2014)
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh keluarganya 14
hari yang lalu. Saat ditanya identitas pasien menjawab dengan Ny. TM, usia 34
tahun, alamat Sragen. Saat ditanya alasan masuk rumah sakit, pasien
mengatakan tidak tahu. Pasien mengaku dibangunkan suaminya saat tidur untuk
dibawa ke suatu tempat, yang ternyata RSJD Surakarta.
Saat ini, pasien merasa sedih karena ingin bertemu dengan keluarganya
yang ditinggal hampir 2 minggu ini. Pasien juga merasa nyaman bila berada di
dalam lingkup keluarganya, tidak ada masalah dalam keluarga.
Pasien tidak mengetahui untuk apa dibawa ke RSJD Surakarta, tetapi
kadang pasien menyakini sebelumnya pernah mendengar suatu bisikan-bisikan
yang tak terlihat oleh orang lain. Pasien dikabarkan dalam bisikan itu akan
dimasukkan ke neraka oleh bayangan yang tidak terlihat. Pasien mengatakan
bahwa pasien suka termenung di depan pintu dan saat ditanyakan pasien
mengatakan seperti menunggu orang yang menjemput untuk pergi ke neraka.
Tetapi terkadang pasien juga melawan ajakan tersebut dengan berbicara dengan
suara tersebut memohon agar tidak dimasukkan ke neraka. Saat masih
mendengar suara-suara tersebut, pasien sering merasa takut, gelisah dan sedih
serta selalu merasa bersalah dan berdosa. Bahkan pasien selalu berteriak minta
tolong saat terdengar suara bisikan tersebut.
Pasien mengaku tidak memiliki musuh di desanya, hubungan dengan
masyarakat baik, pasien juga menjalankan ibadah 5 waktu tepat waktu dan
pengajian kitab suci tiap hari jumat seminggu sekali. Pasien mengaku tidak
pernah marah marah dan mengamuk, pasien merasa dapat menahan emosinya
karena menurutnya setiap orang harus diperlakukan secara baik. Tetapi pasien
juga merasa bingung.
Sebelumnya pasien tinggal di rumah, pasien tinggal dirumah dengan
suami, 3 orang anak kandung dan 1 orang tua ibu Tumini. Pasien merasa

bersalah dan sering mendengar suara-suara yang ingin memasukkan ke neraka

karena tidak puasa penuh saat bulan puasa walapun sudah dibayar dan pasien
merasa sedih juga karena tidak membeli barang dari sales jaminan kesehatan itu.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+) 1 tahun yang lalu modok selama 1
bulan.
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cidera kepala
- Riwayat kejang
- Riwayat alergi
- Riwayat hipertensi
- Riwayat sakit jantung
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok
- Riwayat alcohol
- Riwayat konsumsi narkoba

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Kelahiran normal dibantu oleh bidan desa.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD berhenti saat itu juga, tidak melanjutkannya.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien beraktivitas dengan kesibukanya sendiri.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bertani.
6. Riwayat Pekawinan
Pasien sudah menikah.
7. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD.
8. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
9. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
10. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di rumah suami di Sragen.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran
Tidak diketahui
E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : tidak dapat dievaluasi

2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki
: perempuan

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (7 Juli 2014)

A. DESKRIPSI UMUM\
- Penampilan
: Perempuan, sesuai umur, perawatan diri cukup
- Pembicaraan
: Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi
jelas
- Psikomotor
- Sikap terhadap pemeriksa
B. KESADARAN
- Kuantitatif
- Kualitatif
C. ALAM PERASAAN
- Mood
- Afek
- Keserasian
- Empati
D. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi
- Ilusi

: Normoaktif
: Kooperatif, kontak mata (+) adekuat
: kompos mentis, GCS E4V5M6
: Berubah
: Hipertimik
: Tumpul
: Tidak serasi
: Tidak dapat dirabarasakan
: (+) auditorik
: tidak ada

- Derealisasi
: tidak ada
- Depersonalisasi
: tidak ada
E. PROSES PIKIR
- Bentuk
: Non realistik
- Isi
: Waham dikendalikan (+), waham sisip pikir (+)
- Arus
: Assosiasi longgar
F. KESADARAN DAN KOGNISI
- Orientasi
o Orang
: baik, pasien mengenali orang sekitanya
o Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
o Waktu
:baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan
o Situasi
: baik
- Daya Ingat
o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang
diperkenalkan di awal pembicaraan
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya.
- Kemampuan abstrak
: tidak terganggu
- Kemampuan visuospatial
: tidak terganggu
- Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi
: baik
o Perhatian
: baik
- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi sendiri
- Taraf dipercaya
: tidak dapat dipercaya
G. DAYA NILAI
- Realistis
: terganggu
- Sosial
: baik
H. TILIKAN DIRI
: derajat I
IV.

PEMERIKSAAN INTERNUS
A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
B. TANDA VITAL :TD 110/80 mmHg, HR: 75 kali/menit, RR: 20kali/menit,
T: 36,50C
C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS
Tak ada kelainan

V.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6
B. FUNGSI LUHUR
: baik
C. FUNGSI KOGNITIF
: dalam batas normal
D. FUNGSI SENSORIS
: dalam batas normal
E. FUNGSI MOTORIS
: kekuatan 5 5
Tonus N

Refleks Fisiologis +2 +2

Reflek patologis -

+2 +2

VI.

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dikeluhkan oleh keluarganya karena gelisah, bingung dan sering
berbicara sendiri.
Pasien mengaku merasa bersalah karena tidak membeli barang yang ditawarkan
oleh pihak jaminan kesehatan, yang dianggap harus di beli oleh pasien, jika tidak negara
akan rugi mengenai hal tersebut. Kemudian juga pasien dalam setahun lalu tidak bisa
menjalankan ibadah puasa secara sebulan penuh walau sudah membayar puasa di hari
yang lain, pasien merasa bersalah akan semua kejadian ini.

VII.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas seharihari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan
obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku
akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat kriteria kriteria skizofrenia F20 seperti thought withdrawal,
delusion of passivity, halusinasi auditorik, serta waham waham yang menetap. Namun
mengingat onset pasien masih kurang dari 1 bulan, maka diagnosis pasien masih berada
di F 23.2.
Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis
yang memungkinkan:
Axis I
: F23.2 Gangguan psikotik lir skizofrenia akut dd F.20.0 Skizofrenia
Paranoid
Axis II
: Ciri Kepribadian Anankastik
Axis III
: Belum ada diagnosis
Axis IV
: Masalah keluarga
Axis V
: GAF 60-51

VIII. RENCANA PENGOBATAN

A. NON FARMAKOLOGIS

Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran

sosial pasien

B. FARMAKOLOGIS
- Risperidone

2x 3 mg

VIII.

PROGNOSIS
Good prognosis
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan
Onset lambat (usia dewasa)
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik
Premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
V
X
V
V
X
V
V
V
V

Poor prognosis
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autistic
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam

Check List
X
V
X
V
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X