ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN
1. 1. Identitas Klien
1. Nama

: Ibu S

2. Umur

: 67 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Suku

: Jawa

5. Agama

: Islam

6. Pendidikan

: SMA

7. Status Perkawinan

: Belum menikah

8. Tanggal Pengkajian

: 9 Juni 2007

9. Alamat

: Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyutdenyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S
merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham mengenai penyakit
hipertensi 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah
mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S
mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya
menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah

: 160/110 mmHg

2. Nadi

: 84 kali/menit

3. Suhu

: 36.6 oC

4. Respirasi

: 20 kali/menit

5. Berat badan

: 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya
agar tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening

Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua
lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat
BAK dan lancar. f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan
scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak
lemah. g. Sistem syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.

Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda
yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.

Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi

Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik

Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik

Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan

kepalanya

Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok. i. Sistem
reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna
kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang. 7. Pengkajian Psikososial
& Spiritual a. Psikososial Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya,
karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status
emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu
menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah SWT. 8.
Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index
No. Kegiatan
Mandiri
Bantuan
Bantuan
Sebagian
Penuh
1. Mandi
a
2. Berpakaian
a
3. Ke Kamar Kecil
a
4. Berpindah Tempat
a
5. BAK/BAB
a
6. Makan/Minum
a
Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari
orang lain. b. Barthel index
No. Kegiatan
Dengan
Mandiri
Bantuan
1.
Makan/Minum
0
10
2.
Berpindah dari kursi roda ke tempat
0
15

tidur/sebaliknya
3.
Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
0
5
menyisir rambut)
4
Keluara masuk kamar mandi (menyeka
0
10
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5.
Mandi
0
15
6.
Jalan-jalan di permukaan datar
0
5
7.
Naik turun tangga
0
10
8.
Memakai baju
0
10
9.
Kontrol BAK
0
10
10. Kontrol BAB
0
10
Jumlah
0
100
Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah
skor kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
a
1.
Tanggal berapa hari ini?
a
2.
Hari apa sekarang?
a
3.
Apa nama tempat ini?
a
4.
Dimana alamat anda?
a
5.
Berapa umur anda?
a
6.
Kapan anda lahir?
a
7.
Siapa presiden Indonesia sekarang?
a
8.
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
a
9.
Siapa nama ibu anda?
a
10.
Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
10
Jumlah
Total Skor: Hasil:
1. Salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10

: kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
1.
Orientasi
5
5
Menyebutkan dengan benar R
Tahun R Musim R Tanggal R
Hari R Bulan
2.
Orientasi
5
5
Menyebutkan dengan benar R
Negara Indonesia R Propinsi
Jabar R Kota Bogor R Panti
Sukma Raharja
3.
Registrasi
5
5
Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut R Objek meja R Objek

4.

Perhatian &
Kalkulasi

5.

Mengingat

6.

Bahasa

kursi R Objek lampu

Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap R 100 R 93 R
86 R 79 R 72
Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek
pada no.2 R Objek kursi R
Objek gelas R Objek sendok
Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya! R Objek R Objek
Minta klien untuk mengulang
kata berikut: R Tak ada jika R
Dan atau R Tetapi (bila benar
nilai 1) Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut: R
Ambil kertas di tangan anda R
Lipat dua R Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R Tutup mata
anda Perintahkan pada klien
menilai satu kalimat dan
menyalin gambar: R Tulis satu
kalimat R Menyalin gambar

Total Nilai
Interpretasi hasil :
1. Nilai lebih dari 25

= aspek kognitif dan fungsi mental baik

2. Nilai 8-22

= kerusakan aspek fungsi mental ringan

3. Nilai kurang dari 17

= terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA
No. Data Senjang
1.
DS:

Ibu S mengatakan
sakit kepala

Sakit kepalanya
berdenyut-denyut

Kadang Ibu S
merasakan ada yang
kaku di kuduknya.

DO:

Ibu S tampak sering

memegangi

Kemungkinan Penyebab Masalah

Arteri besar kehilangan
Nyeri kepala
kelenturannya dan menjadi
kaku Pembuluh darah tidak
dapat mengembang
Pembuluh darah menjadi
sempit Peningkatan
tekanan darah Peningkatan
tekanan vaskular serebral
Nyeri kepala

kepalanya

2.

TD :160/110
mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Respirasi : 20
x/menit

DS: Ibu S mengatakan

kurang tahu mengenai
penyakit hipertensi DO:

Hipertensi Kurang terpapar Kurang

informasi tentang hipertensi pengetahuan tentang
Kurang pengetahuan
hipertensi
tentang hipertensi

Ibu S tampak sering

bertanya tentang
penyakit tekanan
darah tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi
tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana
No. Diagnosa
Tgl
Rasional
Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil
Intervensi
20 1. Nyeri kepala
Tupan:
Setelah dilakukan intervensi
Mei
berhubungan dengan
Nyeri
selama 3x kriteria hasil yang
Kompres hangat
M
2007
peningkatan tekanan
kepala
diharapkan:
pada dahi
ny
vaskular serebral DS: hilang
Tupen :
Ibu S melaporkan
Anjurkan
Penurunan
Ibu S
nyeri kepala hilang
meminimalkan
tekanan
mengatakan
aktivitas yang
darah
sakit kepala
Tidak ada kaku kuduk
dapat
meningkatkan
Sakit kepalanya
sakit kepala:
TD <140/100 mmHg
berdenyutmengejan saat
denyut
BAB, batuk
Nadi 80 x/menit
panjang,
membungkuk
Kadang Ibu S
Mempertahanakan
merasakan ada
tirah baring selama
Kolaborasi : rujuk
yang kaku di
fase akut
kuduknya.
pasien ke
puskesmas untuk
pemberian
DO:
analgetik atau
penurun tekanan
TD :160/110

mmHg

Tgl

darah

Nadi : 84
x/menit

Meminimalkan
stimulasi/
meningkatkan
relaksasi

Menurunkan
tekanan vaskular
serebral dan
memperlambat
respon simpatis
efektif dalam
menghilangkan
sakit kepala

Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan
sakit kepala

Rencana
Rasional
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
Kurang
Tupan :
Setelah dilakukan
pengetahuan
Pengetahuan
intervensi selama
Kaji tingkat
Men
tentang hipertensi Ibu S tentang 3x kriteria hasil
pengetahuan klien
peng
berhubungan
hipertensi
yang diharapkan:
tenta
dengan kurang
adekuat Tupen :
dider
Berikan pendidikan
terpapar informasi Pengetahuan
Ibu S
kesehatan tentang cara
tentang hipertensi Ibu S
mengatakan
Men
mencegah dan
DS: Ibu S
bertambah
paham
mengatasi hipertensi
mana
mengatakan
mengenai
mem
kurang tahu
penyakitnya
peny
Evaluasi tingkat
mengenai
dider
pengetahuan klien
penyakit
hipertensi DO:
Memudahkan dalam
menentukan intervensi
Ibu S
selajutnya
tampak
sering
bertanya
tentang
penyakit
tekanan
darah
tinggi

No. Diagnosa
Dx Keperawatan

20
2.
Mei
2007

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal No. Implementasi
9 Juni
1.
2007
Menganjurkan tirah

Evaluasi
S:

9 Juni
2007

2.

baring selama fase akut

Mengompres hangat
pada dahi

Ibu S mengatakan sakit

kepala

Sakit kepalanya berdenyutdenyut

Menganjurkan
meminimalkan
O:
aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit

kepala: mengejan saat

BAB, batuk panjang,

membungkuk

TD :160/110 mmHg
Nadi : 84 x/menit

A: Masalah belum teratasi P:

Kolaborasi : rujuk pasien ke
puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan
darah
S: Ibu S mengatakan hipertensi
adalah penyakit tekanan darah
Mengkaji tingkat
lebih dari 140/90 mmHg O: Ibu S
pengetahuan klien
tampak mengerti mengenai
masalah kesehatan hipertensi A:
Memberikan
pendidikan kesehatan Masalah teratasi sebagian P:
tentang cara mencegah Ingatkan kembali klien mengenai
cara mencegah dan mengatasi
dan mengatasi
hipertensi
hipertensi
Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien