LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.H. DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR.SURADJI TIRTONEGORO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata KuliahKeperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:
1. Febrianti Eka Wulandari
2. Normalasari Dwinugraheni
3. Tri Erawati Lafrana

NIM. P07120112059
NIM. P07120112067
NIM. P07120112078

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.H. DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DIABETES MELITUS
DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR.SURADJI TIRTONEGORO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata KuliahKeperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:
1. Febrianti Eka Wulandari
2. Normalasari Dwinugraheni
3. Tri Erawati Lafrana

NIM. P07120112059
NIM. P07120112067
NIM. P07120112078

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal Oktober 2014

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari/tanggal
Pukul
Tempat
Metode
Sumber
Oleh

: Selasa, 14 Oktober 2014

: 12.00 WIB
: Ruang Melati 2 RS Soeradji Tironegoro Klaten
: Wawancara, observasi, dan studi document.
: Pasien, keluarga dan status pasien.
: Praktikan Febrianti Eka Wulandari, Normalasari
Dwinugraheni, dan Tri Erawati Lafrana

B. Identitas
a. Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Suku / bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tanggal Masuk RS
No.RM
b.Penanggung jawab
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Hub dengan pasien
I.

: Ny. H
: 49 tahun
: Perempuan
: Islam
: Lusah, Prawatan, Jogonalan, Klaten
: Jawa / Indonesia
: SLTP
: Wiraswasta
: Anemia, DM, Enteritis akut
: 11 Oktober 2014 pukul 13.00 WIB
: 67.32.95
: Tn. S
: 52 tahun
: Islam
: Buruh harian lepas
: Lusah, Prawatan, Jogonalan, Klaten
: Suami

RIWAYAT KESEHATAN
A. Kesehatan Pasien
1. Alasan masuk rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tidak nafsu makan, badan
terasa sakit semua. Pasien diperiksa gula darah sewaktu terakhir diatas
200 mg/dl.
2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang diantar keluarganya ke RS Soeradji Tirtonegoro Klaten

pada tanggal 11 Oktober 2014 pukul 13.00 WIB. Keluarga pasien
menatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan
lemas, pucat, badan terasa sakit semua. Hasil cek Hb pada tanggal 11
adalah 6 mg/dl dan gula darah sewaktu adalah 229 mg/dl.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes
Mellitus sejak tahun 2011. Pasien setiap bulan rutin kontrol dan
mendapatkan obat untuk menurunkan kadar gula darahnya. Pasien
tidak pernah makan dan minum yang manis-manis.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM
maupun hipertensi dan penyakit menular.
5. Genogram Keluarga

Keterangan :
laki-laki
Perempuan
perempuan sudah meninggal
laki-laki yang sudah meninggal
Pasien
Menikah
Tinggal 1 rumah

II.

POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik Biologis
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan biasa makan sehari 3 kali, dan habis
1 porsi. Pasien biasa makan nasi, sayur, lauk. Pasien suka
mengkonsumsi buah. Pasien suka mengkonsumsi teh tawar pada
pagi hari sebanyak 1 gelas. Pasien minum air putih dalam sehari
sebanyak 6-8 gelas belimbing perhari.
b. Selama sakit
Selama sakit, pasien makan sehari 3 kali, setiap kali makan pasien
habis porsi yaitu nasi, sayur, lauk dan buah-buahan. Pasien
minum air putih dalam sehari habis 2000 cc perhari.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan BAB 2 hari sekali pada pagi hari.
Dengan konsistensi lunak, dan berwarna kuning kecoklatan.
Pasien mengatakan BAK dalam sehari sebanyak 8-10 kali, urine
berwarna kuning jernih.
b. Selama sakit
Selama sakit, pasien belum pernah BAB selama 3 hari. Pasien
menggunakan kateter dikarenakan kesulitan untuk BAK.
3. Pola Aktifitas
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0
1
2

: Mandiri
: Alat bantu
: Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

b. Selama Sakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0: Mandiri
1: Alat bantu
3 : Dibantu orang lain dan alat

2 : Dibantu orang lain

4 : Tergantung total

6. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit
Keluarga pasien biasa istirahat tidur sehari 8 jam dari pukul 21.00
04.00 WIB. Pasien tidak pernah istirahat tidur siang. Terkadang
b.

pasien terbangun di malam hari untuk BAK.

Selama sakit
Selama dirawat, pasien hanya berbaring di tempat tidur. Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur, hanya seekali tidur

namun sering terbangun kira kira 15 menit.

7. Pola Kebersihan Diri
a. Kebersihan kulit
Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya mandi 2 kali sehari
menggunakan sabun mandi dan air. Kulit berwarna sawo matang.
Selama perawatan, pasien mandi hanya 1 kali dalam sehari mandi
dengan cara di sibin oleh keluarga setiap pagi.
b. Rambut
Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya keramas dua hari
sekali.
c. Telinga
Keluarga pasien mangatakan pasien membersihkan telinganya
seminggu sekali.
d. Gigi dan mulut
Keluarga psien mengatakan pasien biasanya gosok gigi dua kali
sehari setelah makan dan bangun tidur.

8. Aspek Mental Intelektual Sosial - Spiritual

a. Konsep diri
1) Identitas diri
: pasien adalah seorang nenek dan ibu.
2) Gambaran diri : pasien sudah lansia, tidak ada bagian tubuh
yang tidak disukai.
Peran diri
:pasien sebagai ibu dan nenek dari 2 orang

4)

anak dan 2 orang cucu.

Ideal diri
: pasien berharap pasien cepat sembuh dan

b.

tidak perlu datang kembali ke rumah sakit.

Hubungan interpersonal
Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak, dan

c.

cucu baik-baik saja.

Mekanisme Koping
Pasien menerima dengan ikhlas dan berharap diberi kesembuhan
oleh Allah SWT.
Support Sistem
Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien.
Aspek Mental/ Emosional
Pasien tidak gampang emosional. Pasien tampak kooperatif dalam

d.
e.

menjawab pertanyaan.
Aspek Spiritual
Agama pasien islam dan sholat rutin 5 kali sehari.

f.
III.

3)

PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan umum:
a. Kesadaran
: composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1)
Nadi
: 88 x/menit
2)
Respirasi
: 20 x/menit
3)
Tekanan Darah
:130/90 mmHg
4)
Suhu
: 36,2 oC
2.
Pemeriksaan cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, dan rambut bersih,
b.

tidak ada ketombe, sedikit beruban,

Mata
Lingkar mata hitam, konjungtiva anemis. Penglihatan pasien

c.

sedikit kabur.
Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga,

d.

pendengaran sedikit berkurang.

Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung.
Tidak ada pernapasan melalui cuping hidung.

e.
f.

3.

4.

5.

6.

Mulut
Gigi bersih dan tidak berlubang.
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada

keluhan gerak leher, tidak ada pembesaran massa.

Dada
a. Thorax
1) Inspeksi :Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris.
2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal.
3) Perkusi :Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan
4) Auskultasi:Terdengar bunyi vesikuler di kedua paru.
b. Kardiovaskuler
1) Inspeksi :Bentuk dada simetris, tidak ada lesi.
2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, teraba iktus cordis pada
intercosta 5 midklavikula sinistra.
3) Perkusi :Suara redup pada intercosta 3-5 dada kiri.
Suara redup pada intercosta 1-2 dada kanan.
4) Auskultasi :Terdengar suara S1 dan S2 tunggal.
Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata,
tidak ada lesi dan spider nevi.
b. Auskultasi : bising usus 10x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
d. Perkusi : terdengar suara tympani
Genetalia
Tidak ada lesi disekitar alat genetalia pasien.

Ekstrimitas
a. Ekstrimitas atas
Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada keluhan anggota gerak, tidak
ada lesi dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik. Terpasang
cairan infus NaCl 0,9 % di tangan kanan.
b. Ekstrimitas bawah
Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada keluhan
anggota gerak.

IV.

Pemeriksaan Laboratorium
1. Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2014
Pukul : 10.54 WIB
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

WBC

9,8

4,5-10,3

103 / L

RBC

1,93 *

4-5,2

106 / L

HGB

5,5*

11,5-15,5

g/dL

HCT

17,0*

34-40

MCV

88,1

80-99

fL

MCH

28,5

27-31

fL

MCHC

22,4*

33-37

pg

PLT

306

150-450

103 / L

RDW

62,9*

35-47

fL

PDW

13,1

9-13

fL

MPV

10,2

7,2-11,1

fL

P-LCR

26,8*

15-25

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

LYM %

48,1

19-48

MXD %

---,- T2

0-12

NEUT %

---,-T2

40-74

LYM #

4,7*

1-3,7

103 / L

MXD #

---,-T2

0-1,2

103 / L

NEUT #

---,-T2

1,5-7

103 / L

BUN

53,7*

7-18

mg / dL

CREAT

1,05

0,6-1,3

mg / dL

AST

100,0*

7-24

IU/L

ALT

71,0*

7-32

IU/L

DIFFERENTIAL

UREUM

114,9*

17-43

mg / dL

Na

135

135-145

mmon / L

4,1

3,8-5,5

mmon / L

CL

10,3

9,8-10,5

mmon / L

2. Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2014

GDS 467 mg/dL
3. Tanggal pemeriksaan : 13 Oktober 2014
GDS 229 mg/dL
V.

TERAPI
Mulai tanggal 11 Oktober 2014
1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
2. Transfusi PRC 1-2 kolf/hari sampai Hb> 8
3. Injeksi ranitidine 25mg/12jam
4. Glimepiride 1mg/24 jam per oral
5. Paracetamol 3x1 tablet (500mg) per oral (jika diperlukan)