BAB I

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien

II.

Nama

: Ny. P

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Pondok Gede

Tanggal Masuk IGD

: 9 Januari 2015. Pukul 12.00 WIB

Tanggal Masuk Ruangan

: 9 Januari 2015. Pukul 15.00 WIB

Tanggal Keluar

: 16 Januari 2015. Pukul 16.00 WIB

Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 9

Januari 2015, pukul 12.00 WIB di IGD (Instalasi Gawat Darurat) RS TK. II Moh.
Ridwan Meuraksa.
a. Keluhan Utama : Pusing dan lemas.
b. Keluhan Tambahan : Demam, susah tidur, BAB warna hitam sudah lama
lebih dari sebulan tapi tadi BAB warnanya sudah
normal, dan nyeri pada perut.
III.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa pada pukul 12.00

WIB dengan diantar oleh keluarga. Pasien datang dengan kesadaran penuh
(compos mentis). Ketika pasien datang ke IGD RS RS TK. II Moh. Ridwan
Meuraksa pasien mengeluhkan adanya pusing dan lemas. Pasien mengatakan
lemas yang dirasakan pasien sudah berlangsung lebih kurang selama 2 hari SMRS.
Pasien mengatakan 1 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dekat rumah
pasien, ketika berobat ke puskesmas pasien melakukan pemeriksaan lab darah
yang mana menurut pasien mungkin lemas yang dirasakan pasien dikarenakan
oleh Hb pasien yang rendah, yaitu dengan nilai Hb 3,5 g/dL. Oleh karena itu,

pasien dirujuk ke RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa. Selain itu, pasien juga

mengatakan adanya demam yang sudah berlangsung lebih kurang selama
seminggu. Pasien juga mengatakan bahwa BAB pasien berwarna hitam dengan
konsistensi padat, yang sudah berlangsung lebih kurang selama lebih dari sebulan,
tapi pada hari dimana saat pasien masuk ke IGD RS Moh. Ridwan Meuraksa,
menurut pasien bahwa BAB (+) pasien sudah kembali normal. Pasien juga
mengatakan adanya rasa nyeri dan perih pada lambung, perih yang dirasakan oleh
pasien membuat sesak sampai ke dada. Pasien mengatakan adanya muntah (+),
saat muntah () ada keluar darah. Pasien juga mengeluhkan sudah seminggu
pasien menjadi sulit tidur. Selain itu, pasien menyangkal adanya mual () dan
BAK (+) normal.
IV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pada lebih kurang pada tahun 2012 pasien pernah

dirawat di RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan yang sama, yaitu pasien
dirawat dengan keluhan adanya BAB (+) berwarna hitam, muntah (+) yang
mengeluarkan darah, dan nyeri pada ulu hati. Menurut pasien kejadian terjadinya
muntah (+) darah setelah pasien berpuasa. Pada saat dirawat, pasien mengatakan
pernah dilakukannya tindakan pemasangan NGT dan endoscopy. Saat dilakukan
tindakan pemasangan NGT, pasien mengatakan keluarnya darah dari selang NGT
tersebut. Ketika dilakukan endoscopy didapatkan hasil bahwa terjadinya
peradangan atau terbentuknya sebuah sariawan pada lambung pasien.
Kemudian pasien mengatakan bahwa sudah dilakukan tindakan endoscopy
sebanyak 2 kali, pertama kali tindakan endoscopy dilakukan, yaitu pada tahun
2006. Tindakan tersebut dilakukan karena pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang
hebat. Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati yang dirasakan pasien suka hilang
dan timbul, ketika lapar sering terasa sakit, dan pasien juga mengakui sering telat
makan.
Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati, pasien
mengkonsumsi obat warung yaitu promag. Kemudian sebelum dirawat pertama
kali pada tahun 2012 untuk mengatasi nyeri ulu hati, pasien meminum obat

magtral selama kurang lebih 1 bulan tetapi setelah itu pasien sudah berhenti
meminum obat tersebut.
Pasien juga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi (+) namun
pasien mengatakan bahwa jarang sekali mengkonsumsi obat hipertensi karena
pasien merasa sudah sembuh dari hipertensi. Pasien menyangkal adanya riwayat
DM ().
V.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan atau riwayat yang sama

dengan pasien.
VI.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi, yaitu amlodipine 5 mg.

VII.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
TD

140/90

mmHg
N

RR

: 20 x/menit

: 36,5 C

: 84 x/menit

GCS (Glaw Coma Scale)

Eyes

:4

Verbal

:5

Motorik

:6

GCS

: 15

BMI

BMI (Body Mass Index)

Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan: 156 cm
Pain Score
VAS

: 8 (nyeri hebat)

Kepala
Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata
Palpebra

: Edema /

Pupil

: Bulat, isokor

Konjungtiva : Anemis +/+

Refleks Cahaya : +/+

Sklera

Katarak

: Ikterik /

Arcus Senilis

: /

: /

Telinga
Bentuk

: Normal/Normal

Serumen

: /

Liang

: Lapang

Membran Timpani: Intak/Intak

Mukosa

: Hiperemis (-)

Hidung
Bentuk

: Normal

Deviasi Septum

Sekret

: /

Concha

: Hipertrofi /, hperemis /, oedem /

Mulut
Bibir : Kering

Tonsil

: T1T2 tenang

Lidah : Coated tongue

Mukosa Faring : Hiperemis ()

Gigi
Amalgam

Gangren Radiks

Gangren Pulpa

Protesa

87654321
87654321

12345678
12345678

Leher

KGB

: Tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : Tidak terdapat pembesaran

JVP

: JVP 52 cmH2O

Thoraks
Paru
Inspeksi

: Hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan

dinamis
Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki /, wheezing /

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ IBJ II reguler, murmur (), gallop ()

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+)

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
Atas

Akral

: Hangat

Perfusi

: Baik

Sianosis

: ()

Edema

: ()

Akral

: Hangat

Perfusi

: Baik

Sianosis

: (-)

Edema

: ()

Bawah

Kulit
V.

: Tampak pucat

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tabel 1. Hasil Laboratorium Pasien
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI

SATUAN

REFERENSI
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Jumlah Hematokrit
Jumlah Trombosit
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
SGOT/ASAT
SGPT/ALAT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Creatinine
DIABETES
Glukosa Sewaktu

VI.

4.2*
5.6
17*
708*

11.7 15.5
3.6 11
35 47
150 450

g/dL
ribu/L
%
ribu/L

14
17

< 25
< 31

U/L
U/L

22
0.8

10 50
0.6 1.1

mg/dL
mg/dL

108

< 140

mg/dL

Diagnosis Primer
Anemia e.c Gastritis Ulseratif + Melena

VII.

Diagnosis Sekunder
Hipertensi

VIII. Terapi

IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 20 tpm

IX.

Prosogan injeksi

2 x 1 amp

Ondansentron suspense

3 x 1 (ac)

Inpepsa

4 x C1

Planning (Rencana)
Tanggal 9 Januari 2015. Pukul 13.05 WIB Transfusi PRC 800 cc

X.

FOLLOW UP

Hari/Tanggal/

Hasil Pemeriksaan

Instruksi Dokter

Jam
Senin

S: Seorang pasien umur 60 tahun datang

Therapy:

9 Januari 2015

ke IGD RS Moh. Ridwan Meuraksa

15.00

dengan keluhan pusing, lemas, dan

Aminofluid = 1 : 1

demam. Pasien juga mengatakan

20 tpm
2. Prosogan
injeksi

bahwa BAB pasien berwarna hitam

dengan

konsistensi

padat

lebih

kurang selama lebih dari sebulan,

akan tetapi saat ini BAB pasien

1. IVFD

RL

2x1 amp
3. Ondansentron susp
3x1 (ac)
4. Inpepsa 4xC1

kembali normal. Kemudian pasien

mengeluhkan adanya nyeri ulu hati,

Planning:

muntah (+) tapi () keluar darah, dan

1. Transfusi PRC 800

sulit
adanya

tidur.

Pasien

menyangkal

mual () dan BAK (+)

normal. Pasien pernah di opname

pada tahun 2012 dengan keluhan
yang sama, saat itu di opname
karena BAB berwarna hitam dan
muntah keluar darah. Saat dirawat
pada

tahun

2012

dilakukan

pemasangan NGT, dengan hasil

NGT keluarnya darah. Selain itu
pasien sudah pernah melakukan
tindakan endoscopy sebanyak 2 kali
pada tahun 2006 dan 2012, saat itu

cc

menurut pasien dokter mengatakan

bahwa

lambung

sariawannya.

pasien
Pasien

ada
juga

mengkonsumsi obat warung promag

dan magtral untuk mengurangi rasa
nyeri ulu hati tersebut. Pasien
mempunyai
tetapi

riwayat

jarang

hipertensi,

meminum

obat

hipertensi.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 160/100 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,8o C
Kepala : normochepal
Mata : CA /, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: BU (+) normal, nyeri
tekan
()
+ +
+ +

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis Ulseratif +

Jumat
9 Januari 2015
15.30

Melena
Lapor hasil laboratorium dan konsultasi
pada dr. Andi S., SpPD.
Hasil lab

Jawaban konsultasi:
Planning tambahan:
1. Pemasangan

Sabtu

Hb : 4.2 ()
Leukosit : 5.6
Ht : 17 ()
Trombosit : 708 ()
SGOT : 14
SGPT : 17
Ureum : 22
Creatinine : 0.8
GDS : 108
S: Pasien mengeluhkan pusing (+) dan

10 Januari 2015

tidak bisa tidur. Pasien mengatakan

04.00

bahwa sudah merasa kondisinya

lebih

baik

setelah

dilakukan

transfuse darah.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 130/70 mmHg

NGT + spull air

es/6 jam
2. Puasa
3. Endoscopy

Therapy:
1. IVFD

RL

Aminofluid =

1:

1
20 tpm
2. Prosogan
injeksi
2x1 amp
3. Ondansentron susp
3x1 (ac)
4. Inpepsa 4xC1

N : 102 x/menit
R : 27 x/menit
S : 36,5o C

Planning:

Kepala : normochepal

1. Transfusi PRC 800

Mata : CA +/+, SI / ,

cc (STOP)
2. Pemasangan NGT

Leher : KGB () membesar

Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/-

+ spull air es/6 jam

3. Puasa
4. Endoscopy
5. Pemeriksaan H2TL
posy transfusi

Cor : BJ III regular, murmur (),

gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan

epigastrium

(+)
Ekstremitas : akral hangat

edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +

+
+

+
+

Sabtu
10 Januari 2015
15.00

Melena
S: Pasien mengeluhkan pusing (+) dan
tidak bisa tidur. Pasien merasa lemas
dan

BAB

(+)

sudah

berwarna

normal.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM

Therapy:
1. IVFD

RL

Aminofluid =

1:

1
20 tpm
2. Prosogan
injeksi
2x1 amp
3. Ondansentron susp

VS : TD : 140/80 mmHg
N : 90 x/menit

3x1 (ac)
4. Inpepsa 4xC1

R : 24 x/menit
S : 37,5o C
Kepala : normochepal

Planning:

Mata : CA +/+, SI / ,

1. Pemasangan NGT

Leher : KGB () membesar

+ spull air es/6 jam

2. Puasa
3. Endoscopy

Thorax : Simetris, statis & dinamis,

retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan

epigastrium

(+)
Ekstremitas : akral hangat

edem

+
+

+
+

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +

Melena

Hasil laboratorium tanggal 10 Januari 2015, 14.00 WIB

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Jumlah Hematokrit
Jumlah Trombosit

HASIL

NILAI REFERENSI

SATUAN

9.3*
7.6
31*
602*

11.7 15.5
3.6 11
35 47
150 450

g/dL
ribu/L
%
ribu/L

Hari/Tanggal/

Hasil Pemeriksaan

Jam
Minggu

S : Pasien mengeluh kurang tidur dan

11 Januari 2015
06.00

pusing

(+).

Pasien

mengatakan

keluhan mulai berkurang, muntah

(), mual (), BAB (+) normal, dan
BAK (+) normal.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 130/60 mmHg

Instruksi Dokter
Therapy:
1. IVFD

RL

Aminofluid = 1 : 1
20 tpm
2. Prosogan

injeksi

2x1 amp
3. Ondansentron

susp

3x1 (ac)
4. Inpepsa 4xC1

N : 88 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,5o C

Planning:

Kepala : normochepal

1. Pemasangan NGT +

Mata : CA +/+, SI /

spull air es/6 jam

2. Puasa
3. Endoscopy
4. Cek H2TL kembali

Leher : KGB () membesar

Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)

pukul 07.00 dan 8

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,

Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),

hasil lab:
5. Stabil boleh
makan
6. Tidak stabil pasang

gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan

jam setelahnya, jika

NGT

epigastrium

(+)
Ekstremitas : akral hangat

edem
Lapor dan konsultasi hasil laboratorium
tanggal 10 Januari 2015, pukul 14.00
WIB pada dr. Andi, SpPD
Hb : 9.3 ()
Leukosit : 7.6
Ht : 31 ()
Trombosit : 602 ()

+
+

+
+

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +

Melena

Hasil laboratorium tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIB

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Jumlah Hematokrit
Jumlah Trombosit

HASIL

NILAI REFERENSI

SATUAN

8.7*
5.5
27*
512*

11.7 15.5
3.6 11
35 47
150 450

g/dL
ribu/L
%
ribu/L

Hasil laboratorium tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38 WIB

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Jumlah Hematokrit
Jumlah Trombosit

HASIL

NILAI REFERENSI

SATUAN

9.4*
7.5
32*
530*

11.7 15.5
3.6 11
35 47
150 450

g/dL
ribu/L
%
ribu/L

Hari/Tanggal/

Hasil Pemeriksaan

Jam
Minggu

S : Pasien mengeluh panas dingin, pusing

Instruksi Dokter
Therapy:

11 Januari 2015

(+), dan lapar karena puasa. BAB dan

1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :

16.00

BAK tidak ada keluhan, mual (), dan

1
20 tpm
2. Prosogan injeksi 2x1 amp
3. Ondansentron susp 3x1 (ac)
4. Inpepsa 4xC1

muntah ().
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 160/100 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
o

S : 36,8 C
Kepala : normochepal
Mata : CA /, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),

Planning:
1. Loading NaCL 1 kolf
2. Pemasangan NGT + spull air
es/6 jam
3. Puasa STOP makan
cair 4 x 250 cc
4. Endoscopy

gallop ()
Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan
()
+ +
+ +

Ekstremitas : akral hangat

edem

Lapor dan konsultasi hasil laboratorium

pada dr. Andi, SpPD, sebagai berikut:
Tanggal 11 Januari 2015, pukul 07.38
WIB
Hb : 8.7 ()
Leukosit : 5.5
Ht : 27 ()
Trombosit : 512 ()
Tanggal 11 Januari 2015, pukul 15.42
WIB
Hb : 9.4 ()
Leukosit : 7.5
Ht : 32 ()
Trombosit : 530 ()
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +
Senin
12 Januari 2015
07.00

Melena
S : Pasien mengeluh panas dingin,
pusing (+), BAB dan BAK tidak ada

Therapy:
1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :

keluhan, mual (), dan muntah ().

Lapor konsultasi dr. Andi, SpPD:
Pasien tiba-tiba menggigil hebat dan
keringat dingin.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 100/60 mmHg

2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

1
20 tpm
Prosogan injeksi 2x1 amp
Ondansentron susp 3x1 (ac)
Inpepsa 4xC1
Tambahan:
Paracetamol 1x1 amp
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Dexamethason 3x1 amp
Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

N : 80 x/menit
R : 20 x/menit

Planning:

S : 38,8o C
Kepala : normochepal
Mata : CA /, SI /
Leher : KGB () membesar

1. Pemasangan NGT + spull air

es/6 jam ditunda
2. Makan cair 4 x 250 cc
3. Endoscopy ditunda

Thorax : Simetris, statis & dinamis,

retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan
()
+ +
+ +

Ekstremitas : akral hangat

edem

A : Anemia ec Gastritis Ulseratif +

Selasa

Melena
S : Pasien mengeluh susah tidur, pusing (+),

13 Januari 2015

demam (), menggigil () sejak makan-

05.30

makanan saring, BAB dan BAK tidak

ada keluhan, mual (), dan muntah ().
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 80/40 mmHg
N : 100 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,7o C
Kepala : normochepal
Mata : CA +/+, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()

Therapy:
1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :
2.
3.
4.
5.

1
20 tpm
Prosogan injeksi 2x1 amp
Ondansentron susp 3x1 (ac)
Inpepsa 4xC1
Paracetamol 1x1 amp

ganti tab 500 mg 3x1 (k/p)

6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
7. Dexamethason 3x1 amp
STOP
8. Makan cair 4 x 250 cc
9. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

Abdomen: supel, BU (+) normal,

nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat

edem

+
+

+
+

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +

Selasa
13 Januari 2015
18.00

Melena
S : Pasien mengeluh susah tidur, pusing (+),
demam (), BAB dan BAK tidak ada

Therapy:
1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :

keluhan, mual (), dan muntah

().
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 oC
Kepala : normochepal

2.
3.
4.
5.

1
20 tpm
Prosogan injeksi 2x1 amp
Ondansentron susp 3x1 (ac)
Inpepsa 4xC1
Paracetamol tab 500 mg 3x1

(k/p)
6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
7. Makan cair 4 x 250 cc
8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

Mata : CA +/+, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat

edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +
Melena

+
+

+
+

Rabu

S : Pasien mengatakan BAB cair dengan

14 Januari 2015

warna coklat kehitaman sebanyak lebih

05.30

kurang 3 kali, pusing (+), demam (),

BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual
(), dan muntah
().
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 oC

Therapy:
1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :
2.
3.
4.
5.

1
20 tpm
Prosogan injeksi 2x1 amp
Ondansentron susp 3x1 (ac)
Inpepsa 4xC1
Paracetamol tab 500 mg 3x1

(k/p)
6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
7. Makan cair 4 x 250 cc
STOP Puasa
8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

Kepala : normochepal
Mata : CA +/+, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat

edem

+
+

+
+

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +

Rabu

Melena
S: Keluarga pasien meminta dilakukan

Planning:

14 Januari 2015

tindakan pemasangan NGT karena ingin

07.00

mengetahui apa yang menyebabkan

bilas lambung atau spull air

pasien sakit, apakah ada pendarahan

es 500cc/6 jam

dalam lambung pasien.

O: Konsul pada dr. Andi, SpPD:

1. pemasangan NGT dengan

melakukan tindakan pemasangan NGT

A : Anemia ec Gastritis ulseratif +

Melena

Hasil laboratorium tanggal 14 Januari 2015, pukul 09.02

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Jumlah Hematokrit
Jumlah Trombosit

HASIL

NILAI REFERENSI

SATUAN

8.5*
17.8*
29*
248

11.7 15.5
3.6 11
35 47
150 450

g/dL
ribu/L
%
ribu/L

Hari/Tanggal/

Hasil Pemeriksaan

Jam
Rabu

Lapor dan konsultasi pada dr. Andi, SpPD,

Advice dr. Andi, SpPD:

14 Januari 2015

hasil dari tindakan pemasangan NGT dan

Therapy:

hasil laboratorium, sebagai berikut:

1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :

10.30
Jam Tindakan

1. Tindakan NGT:

NGT

Spuel air es 100cc

08.30

Spuel air es 100cc 100cc stosel

08.40

(+)
Spuel air es 50cc

09.00

Spuel air es 100cc 140cc slem

09.30

Spuel air es 250cc 250cc slem

10.15

2. Hasil lab tanggal 14 Januari 2015,

pukul 09.02 WIB
Hb : 8.5 g/dL ()

Instruksi Dokter

20 tpm Up

sementara
2. Prosogan injeksi

2x1 amp

Prosogan tab 2x40mg

3. Ondansentron susp 3x4mg
4. Inpepsa 4xC1
5. Paracetamol tab 500 mg 3x1
(k/p)
6. Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
zcefixim 3x100mg
7. Makan cair 6x200cc
8. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

Leukosit : 17.8 ribu/L ()

Ht : 29 % ()
Trombosit : 248 ribu/L

Planning:
1. Cek H2TL besok pagi
2. Transfusi PRC 400cc
3. Berikan bubur saring jika

bagus NGT dibuka

4. Konsultasi ke spesialis
Kamis

S: Pasien mengeluhkan BAB cair dengan

kejiawan
Therapy:

15 Januari 2015

warna kecoklatan sebanyak lebih kurang

1. IVFD RL : Aminofluid = 1 :

05.30

2 kali, pusing (+), demam (), BAB dan

1
20 tpm
2. Prosogan tab 2x40mg
3. Ondansentron 3x4mg
4. Paracetamol tab 500 mg 3x1

BAK tidak ada keluhan, mual (),

muntah (). Pasien mengeluh pinggang
sakit.
O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM
VS : TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/menit

(k/p)
5. Cefixim 3x100mg
6. Makan cair 6x200cc
7. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

R : 20 x/menit
S : 36 oC
Kepala : normochepal
Mata : CA +/+, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,

Planning:
1. Cek H2TL
2. Berikan bubur saring jika
bagus NGT dibuka
3. Konsultasi ke spesialis
kejiawaan

retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat

edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +
Melena

+
+

+
+

Hasil laboratorium tanggal 15 Januari 2015, pukul 09.03

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Jumlah Hematokrit
Jumlah Trombosit
Hari/Tanggal/
Jam
Kamis
15 Januari 2015
09.20

HASIL

NILAI REFERENSI

SATUAN

11.4*
9.1
36
229

11.7 15.5
3.6 11
35 47
150 450

g/dL
ribu/L
%
ribu/L

Hasil Pemeriksaan

Instruksi Dokter

Lapor dan konsultasi hasil laboratorium

Planning:

pada dr. Andi, SpPD

1. NGT off

Hb : 11.4 g/dL ()
Leukosit : 9.1 ribu/L
Ht : 36%

Jumat

Trombosit : 229 ribu/L

S: Pasien mengeluhkan sakit dan nyeri pada

Therapy:

16 Januari 2015

ulu hati (+), pusing (+), demam (),

1. IVFD RL : Aminofluid =

06.00

BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual

1:1
20 tpm
2. Prosogan tab 2x40mg
3. Ondansentron 3x4mg
4. Paracetamol tab 500 mg

(), muntah (), dan lemas. Pasien

mengatakan

BAB

warna

coklat

kehitaman sebanyak 2 kali, BAK (+)

normal, dan pasien mengeluhkan nyeri
pada pinggang belakang.

3x1 (k/p)
5. Cefixim 3x100mg
6. Alprazolam tab 0.5 mg 1x1
(malam)

O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM

VS : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 oC
Kepala : normochepal
Mata : CA /, SI /
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/-

Planning:
Boleh pulang

Cor : BJ III regular, murmur (),

gallop ()
Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat

edem
A : Anemia ec Gastritis ulseratif +
Melena

+
+

+
+