FORM ANTROPOMETRI

Nama

Umur

Jenis kelamin

Riwayat kelahiran anak

Lahir secara

PB lahir

BB lahir

Penyakit anak

Riwayat imunisasi

o
o
o
o
o
o

Hep B1
BCG
Polio
Campak
DPT 1
DPT 2

o
o
o
o
o

DPT 3
DPT 4
Hep B2
HiB
Imunisasi tambahan

o Nama Orangtua / Ibu

o Alamat

o Pekerjaan

o Data Pengukuran
o Umur

o Berat badan

o Tinggi badan/Panjang badan :

o Lingkar kepala

o Lingkar lengan atas

o Lingkar dada

o Lingkar perut

o
o Kurva Normal Z Score
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
o