Keberhasilan jangka pendek

psikodinamik
psikoterapi untuk pasien tertekan
kanker payudara: protokol penelitian
untuk uji coba secara acak terkontrol

Rdiger Zwerenz1*, Manfred E Beutel1, Barbara H Imruck1, Jrg Wiltink1, Antje

Haselbacher1, Christian Ruckes2,
Heinz Schmidberger3, Gerald Hoffmann4, Marcus Schmidt5, Uwe Khler6, Dagmar
Langanke7,
Rolf-Dieter Kortmann8, Susanne Kuhnt9, Gregor Weiflog9, Yvette Barthel9, Katja
Leuteritz9 and Elmar Brhler9
Abstrak
Latar Belakang : Ada peradilan yang psikoterapi pengobatan dari komorbiditas
depresi pada pasien kanker .
Studi kami menentukan kemanjuran jangka pendek psikoterapi psikodinamik
manualized dan prediktor
hasil dengan kepribadian dan kualitas hubungan terapeutik .
Metode / desain : Layak pasien kanker payudara dengan komorbiditas depresi
ditugaskan untuk jangka pendek psikoterapi psikodinamik (sampai 20 + 5 sesi )
atau untuk pengobatan seperti biasa ( ditambah dengan rekomendasi untuk pusat
konseling dan informasi dokter ) . Kami berencana untuk merekrut total 180 pasien
( 90 per arm) di dua pusat . Penilaian dilakukan pretreatment , setelah 6
( penghentian pengobatan ) dan 12 bulan ( follow -up ) . Ukuran hasil utama adalah
pengurangan skor depresi pada Rumah Sakit Kecemasan dan Depresi Skala dan
pengurangan depresi sebagaimana dinilai dengan cara Structured Clinical Interview
untuk DSM IV Gangguan oleh independen , asesor buta pada penghentian
pengobatan . Hasil sekunder mengacu pada kualitas hidup .
Diskusi: Kami menyelidiki kemanjuran jangka pendek psikoterapi psikodinamik
dalam perawatan akut dan bertujuan untuk identifikasi penaksir penerimaan dan
keberhasilan pengobatan .
Pendaftaran percobaan : ISRCTN96793588
Kata kunci : Kanker payudara , Depresi , jangka pendek psikoterapi psikodinamik ,
Kepribadian , Membantu aliansi , Kualitas hidup

Latar belakang
Kanker payudara dikaitkan dengan beberapa kerugian (misalnya tentang
citra tubuh, seksualitas, hubungan sosial), strain (misalnya nyeri, kelelahan)
dan ancaman terhadap kehidupan. Gangguan depressive adalah
komorbiditas mental yang paling sering.
Prevalensi gabungan utama, depresi ringan dan dysthymia pada pasien
kanker diperkirakan 22% [1,2]. Dalam rutinitas klinis, bagaimanapun, depresi
sering luput dari perhatian medis [3,4]. Tanpa memadai pengobatan,
gangguan depresi dalam pengobatan memimpin sakit secara medis untuk
pengurangan besar kualitas hidup [5], selama rawat inap pengobatan, kecacatan
kerja berkepanjangan dan tidak memadai perilaku penyakit (misalnya kurangnya
kepatuhan) dan
mortalitas yang lebih tinggi [6].
Baru-baru ini, sudah positif - agak terbatas - bukti untuk efektivitas dan
farmakologis pengobatan psikoterapi dengan acak terkontrol percobaan (RCT) untuk
pasien kanker yang depresi, misalnya
perilaku kognitif dan terapi pemecahan masalah untuk yang baru didiagnosis,
pasien ringan sampai sedang tertekan dan terapi kelompok suportif-ekspresif untuk
pasien dengan penyakit lanjut. Studi ini sering dari masalah derita metodologis,
seperti yang dipilih atau sampel kecil, tidak jelas atau hilang pengacakan , tidak ada
manualization atau kontrol terhadap kepatuhan pengobatan. Sayangnya ,
hanya sebagian kecil dari percobaan telah dinilai cukup depresi .
Sebuah studi baru-baru ini dipastikan preferensi pasien kanker yang jelas berbicara
tentang keprihatinan mereka dan ketakutan daripada menerima pengobatan
psychopharmacological [ 7 ] .
Ini telah meningkatkan bukti yang mendukung individu psikoterapi suportif ekspresif sebagai efektif
jangka pendek psikoterapi psikodinamik ( STPP ) untuk berbagai gangguan mental
seperti depresi [ 8 ] , kecemasan biasa [ 9 ] dan fobia sosial [ 10 ] . Berdasarkan
pengalaman mengembangkan manual Jerman [ 11 ] dan pelatihan terapis dalam
RCT multicenter oleh dua penulis ( MEB , AH ) , pengobatan manual khusus
dikembangkan untuk mengobati depresi pada pasien kanker payudara [ 12 ] . Kami
berasumsi bahwa pengobatan psikodinamik cocok untuk menangani konflik

intrapsikis dan interpersonal yang

dihasilkan oleh pengalaman kanker . Kami juga diasumsikan maladaptif itu sebagai
pola hubungan interpersonal yang memainkan peran penting dalam konteks ini dan
bahwa perubahan terapeutik
pola-pola ini menyebabkan remisi atau perbaikan depresi . Juga , kombinasi
interpretatif dan mendukung perawatan psikoterapi suportif membuat ekspresif
fleksibel untuk menangani krisis dalam perjalanan berpotensi mengancam jiwa
penyakit . Masih kurangnya pengetahuan tentang prediktor hasil psikoterapi . Blatt
& Zuroff [ 13 ] menemukan bahwa keberhasilan pengobatan rawat jalan jangka
pendek terutama tergantung pada dua faktor : kualitas terapeutik hubungan dan
kepribadian retreatment pasien . Di saat tertentu , pasien yang perfeksionis atau
kritik diri sebelum pengobatan meningkat kurang dari yang dengan perfeksionisme
rendah. Mereka jelas merasa sulit
berhubungan dengan terapis mereka dalam pengobatan waktu terbatas depresi .
Dengan demikian , masalah tambahan dari percobaan kami adalah untuk
menentukan dampak dari kepribadian dan kualitas hubungan terapeutik pada hasil
pengobatan .

Metode / desain
Dalam percobaan multicenter, pasien direkrut di pusat-pusat dari Mainz dan
Leipzig bekerjasama dengan pusat ginekologi dan onkologi di masing-masing
daerah (daftar kerjasama klinik cf. appendix). penilaian dilakukan oleh
independen, dilatih dan diawasi penelitian asisten, yang buta terhadap
intervensi. Jaminan kualitas dilakukan oleh independent Pusat Interdisipliner
untuk Clinical Trials dengan teratur Kunjungan monitoring termasuk verifikasi
sumber data dari semua pasien secara acak, kontrol keberadaan pasien dan
persetujuan tertulis dari semua pasien yang diskrining. pemantauan
didefinisikan dalam panduan pemantauan dan semua hasil pemantauan
ditulis dalam laporan memantau.
Peserta
Anggota tim onkologi melaporkan memenuhi syarat berturut-turut pasien

untuk asisten peneliti terlatih. Berikut informasi rinci mereka yang

memberikan persetujuan tertulis dengan studi partisipasi dimasukkan ke
dalam penelitian dan mengisi kuesioner skrining. Pasien diminta
untuk memenuhi kriteria uji pada Rumah Sakit Kecemasan dan Depresi Scale
(HADS, depresi skor 8) dan diagnosis gangguan depresi oleh Terstruktur
Wawancara Klinis untuk DSM IV Gangguan (SCID-I). Pasien diacak untuk
intervensi atau kontrol kelompok hanya jika diagnosis gangguan depresi
dibuat berdasarkan kriteria tersebut. Inklusi dan kriteria eksklusi tercantum
pada Tabel 1.
Intervensi
Kelompok intervensi ditawari STPP manualized mengadaptasi pendekatan Luborsky
et al . [ 8,14 ] untuk
kebutuhan spesifik dari depresi pasien kanker payudara [ 12 ] . Mengikuti konsep
Core Konflik Hubungan
Tema ( CCRT ) , depresi dikonseptualisasikan dalam konteks konflik intrapsikis dan
interpersonal. itu
CCRT adalah fokus pengobatan mengkarakterisasi maladaptif pola relasi yang terdiri
dari keinginan , respon yang lain dan diri . Lima pra pengobatan sesi meliputi
anamnesis ( juga merupakan dasar untuk formal aplikasi untuk asuransi kesehatan )
dan memunculkan hubungan episode dalam wawancara hubungan untuk
merumuskan yang CCRT . Perjanjian pengobatan didirikan di salah satu sesi . Saham
terapis CCRT yang dengan pasien , memberitahu dia tentang depresi dan tentang
alasan pengobatan untuk mengajaknya pengobatan . Pada fase pengobatan awal
( sesi 1-6 ) , terapis mendorong membangun aliansi positif dan Link gejala depresi
untuk CCRT tersebut . Di tengah fase ( sesi 7 sampai 12 ) , terapis memurnikan
CCRT yang berdasarkan episode hubungan lebih jauh dari masa lalu , yang sedang
berlangsung hubungan dan hubungan dengan terapis . Kerentanan terhadap
depresi berkurang ketika dinamis dapat dipahami dari sudut pandang yang berbeda
. Pada tahap terminasi ( 13 sampai 18 ) terapis berfokus pada isu pemisahan dan
kemampuan pasien untuk mentransfer alat diperoleh dalam pengobatan untuk
kehidupan sehari-hari . Sesi Booster ( 19 , 20 ) membantu untuk
mengkonsolidasikan pengobatan kemajuan . Prinsip pengobatan secara eksplisit

ditentukan mempertimbangkan kedua keadaan tertekan ( misalnya berurusan

dengan ketidakberdayaan / keputusasaan , kemarahan , bunuh diri , negatif atribusi
gaya ) dan penyakit kronis dan mengancam kehidupan ( misalnya realistis
tujuan pengobatan , di sini dan sekarang perspektif , orientasi sumber daya ) .
Terapis psikodinamik disertifikasi atau maju trainee dengan pengalaman psiko onkologi . mereka adalah terlatih dalam pengobatan manualized selama lokakarya
sebelum memulai perawatan dan diawasi secara teratur selama perawatan . Untuk
pengawasan , setiap pasien menerima intervensi STPP disajikan pada tiga kali
poin (perumusan CCRT setelah hubungan wawancara, dalam fase tengah STPP dan
penghentian
fase STPP). Pengawasan gratis untuk berpartisipasi psikoterapis. Setiap sesi
direkam. Untuk evaluasi kepatuhan pengobatan dan kompetensi cf. penilaian.
Penilaian
Pada awal, pasien mengisi HADS [ 15 ] di Versi Jerman ( HADS - D ) [ 16 ] , kuesioner
standar dirancang untuk penilaian depresi dan kecemasan pada penyakit somatik
dengan 14 item . Kualitas hidup adalah
dinilai oleh generik kuesioner 30 -item dari Organisasi Eropa untuk Riset dan
Perawatan Kanker Kualitas Hidup Kuesioner - Inti 30 ( EORTC QLQ - C30 ) [ 17 ]
membedakan status kesehatan global , berfungsi ( fisik, peran , emosional ,
kognitif , sosial ) dan gejala ( misalnya kelelahan, mual dan muntah , nyeri
dll ) . Selain itu, kanker payudara kualitas spesifik Modul hidup ( EORTC QLQ - BR23 )
[ 18 ] yang terdiri dari skala fungsional ( citra tubuh , fungsi seksual , seksual
kenikmatan , perspektif masa depan) dan gejala skala ( sistem efek samping terapi ,
gejala payudara , gejala lengan dan marah oleh kerontokan rambut ) digunakan .
The divalidasi Versi Jerman dari Pengalaman Kuesioner Depressive ( DEQ ) [ 19 ]
digunakan untuk mengidentifikasi prognostically dimensi kepribadian yang relevan
ketergantungan ( kesepian , ketidakberdayaan , takut ditolak ) , perfeksionisme atau
kritik-diri ( tidak berharga , kegagalan , rasa bersalah , selfmonitoring kritis) dan
self-efficacy ( ambisius , kompetitif dan mandiri sikap ) . The Multidimensional
KelelahanPersediaan ( LKM ) [ 20 ] adalah 20 item instrumen laporan diri meliputi
kelelahan umum dimensi , kelelahan fisik , aktivitas berkurang , mengurangi
motivasi dan mental
kelelahan . Versi Jerman [ 21 ] Aliansi Membantu Questionnaire ( HAQ ) [ 14 ] suatu

skala penilaian 11 item untuk menilai persepsi hubungan terapeutik dan Proses diisi
oleh pasien dan terapis di akhir
psikoterapi. Structured Clinical Interview untuk DSM-IV [22] digunakan untuk
standar ('standar emas') penilaian I diagnosis axis. PACS-SE (Penn Kepatuhan / Skala
Kompetensi) dengan 45 Produk [23] digunakan dalam Versi Jerman [24] untuk
penilaian independen terapis kepatuhan dan kompetensi berdasarkan acak dipilih
sesi terapi direkam.
Tujuan
Tujuan utama dari percobaan yang sedang berlangsung adalah untuk menentukan
efektivitas anualized STPP tentang remisi depresi pada pasien kanker payudara.
hasil sekunder mengacu pada perubahan kualitas hidup dan efek subtipe depresi
terhadap hasil pengobatan. Berdasarkan non-responder analisis kami berniat untuk
menjawab pertanyaan, mana pasien tidak menerima psikoterapi pengobatan untuk
alasan apa dan dimana karakteristik (misalnya usia, perkawinan, status sosial,
variabel penyakit, jenis
depresi) berdampak pada hasil pengobatan?
Hipotesis
Hasil utama:
1) tingkat tinggi remisi di STPP vs 'pengobatan yang biasa '(TAU) pada saat
pemutusan hubungan pengobatan.
Hasil sekunder:
2) Enam bulan setelah akhir pengobatan tarif yang lebih rendah dari depresi dan
kualitas hidup yang lebih tinggi di antara Kelompok STPP dibandingkan dengan TAU.
3) hasil yang lebih baik di dependent / anaclitic vs selfcritical / depresi perfeksionis
(DEQ).
Desain studi
Pada payudara percobaan prospektif multicenter acak pasien kanker dengan
komorbiditas depresi yang memenuhiKriteria inklusi baik mendapatkan STPP atau
TAU. Gambar 1 memberikan gambaran dari studi desain, waktu-poin penilaian
langkah-langkah yang digunakan dan diproyeksikan angka. Kami berencana untuk

merekrut N = 90 peserta per kelompok. Untuk memastikan pengacakan bertingkat

yang memadai untuk pusat, penugasan acak untuk STPP atau TAU dilakukan
terpisah oleh staf penelitian dari pusat yang bertanggung jawab (tidak terlibat
dalam proyek) menggunakan komputer-generated [25] Nomor seri panjang acak
(yang terkandung dalam tertutup, amplop buram.). STPP memerlukan lima praperawatan dan sampai 20 terapi sesi selama enam bulan. Di setiap pusat kerjasama
erat didirikan dengan sekitar 10 psikoterapis psikodinamik dalam praktek swasta
yang dilatih sesuai dengan manual dan diawasi pada secara teratur. Pelatihan

intensif (minimal 2 x 2 jam) adalah dilakukan dalam format kelompok dengan

masing-masing daerah pusat studi sebelum memasuki pasien pertama.
pengawasan dilakukan secara bulanan (3 jam) dalam kelompok. Untuk
memastikan kepatuhan terhadap manual, itu adalah merekomendasikan
bahwa terapis pasien datang dalam pengawasan tiga kali (formulasi awal
CCRT berdasarkan wawancara hubungan episode, menengah dan pemutusan
fase pengobatan). Pasien secara acak dengan kondisi TAU tidak
ditawarkan STPP, tetapi memperoleh informasi tertulis di lokal pusat
konseling kanker dan mendapatkan informasi tertulis temuan psikodiagnostik
ke dokter umum mereka yang kemudian dapat memulai pengobatan
antidepresan ('Seperti biasa'). Pemanfaatan medis, psikoterapi dan
pengobatan psychopharmacological didokumentasikan di seluruh studi.
Hasil
Remisi depresi didefinisikan oleh pengurangan HADS depresi-nilai
(setidaknya oleh 2 poin) dan remisi depresi (SCID-I-diagnosis) pada
perlakuan terminasi. Perhitungan ukuran sampel Sementara perencanaan studi ini
tidak ada data yang berarti diterbitkan pada tingkat remisi untuk STPP vs TAU untuk
pengobatan depresi pada kanker payudara yang tersedia. untuk STPP tingkat
depresi remisi antara 45% dan 70% pada penilaian pasca-terapi diterbitkan [26],
sementara remisi tarif dalam pengaturan perawatan primer (sebanding dengan
TAU) berkisar antara 20% dan sekitar 50% (6 bulan)
[27-29]. Untuk pasien dengan penyakit medis yang kompleks seperti kanker dan
gangguan depresi co-morbid kita harapkan tingkat remisi yang lebih rendah untuk

TAU dan juga untuk STPP. untuk populasi ini sangat terbebani kita pragmatis
diharapkan tingkat remisi spontan dari 25% untuk TAU dan 50% untuk STPP dalam
perhitungan ukuran sampel kami. Untuk mengidentifikasi perbedaan kelompok dari
25% (25% remisi pada TAU vs 50% di STPP) karena berdasarkan 2-Test (dua sisi)
dan kekuatan dari 0,80 sampel total N = 156 diperlukan, dengan
mempertimbangkan sedikit lebih tinggi Angka putus sekolah dari 30% pada
kelompok TAU vs 20% di STPP.

Analisis statistik
Pengampunan akhir primer setelah pengobatan fase akan dianalisis dengan
regresi logistik dengan tetap efek untuk pengobatan dan pusat dan HADS
dasar nilai sebagai kovariat. Populasi utama untuk analisis akan menjadi
populasi dimaksudkan untuk mengobati (ITT) yang terdiri
dari semua pasien acak. Putus sekolah akan dianggap sebagai non-pengirimpengirim. Untuk sensitivitas analisis akan diulang untuk completers populasi
pengobatan. Selain itu , komponen tunggal ( HADS perbaikan dari 2 poin , remisi
menurut SCID ) akan dianalisis secara terpisah oleh model analisis yang sama
seperti gabungan endpoint . Analisis sekunder meliputi remisi pada akhir
dari tindak lanjut . Remisi pada akhir tindak lanjut akan dievaluasi sesuai. Kualitas
hidup ( kualitas hidup )
kuesioner akan dianalisis dengan analisis kovarians ( ANCOVA ) dengan model efek
tetap untuk pengobatan dan pusat dan nilai-nilai dasar ( HADS depresi skor & Qol )
sebagai kovariat . Diharapkan kualitas hidup yang kuesioner tidak akan linier
selama penelitian . oleh karena itu Kuesioner kualitas hidup setelah tindak lanjut
akan dievaluasi oleh model linier dengan efek tetap untuk pengobatan ,
pusat dan waktu . Akan ada variabel indikator kunjungan perawatan pasca . Nilai
HADS di akan awal
berfungsi sebagai kovariat . Untuk data kualitas hidup nilai-nilai yang diamati akan
dianalisis . Namun, jika jumlah data yang hilang lebih dari 10 % , data akan
dievaluasi setelah beberapa imputasi data dengan rantai Markov Monte Carlo
( MCMC ) metode . Dampak dari variabel moderator (umur , perkawinan , status
sosial , variabel penyakit , jenis depresi ) diuji dalam analisis regresi .

Aspek keselamatan dan komplikasi medis

Parameter keamanan akan terdiri baru terjadi jiwa diagnosa dan semua efek
samping yang serius yang dilaporkan selama dan sampai enam bulan
setelah perawatan . Pencatatan efek samping akan dibatasi untuk kondisi
psikologis . Secara formal , mereka didefinisikan sebagai
setiap gangguan diklasifikasikan oleh International Classification Penyakit
F00 - F99 . Sebuah efek samping yang serius ( SAE ) adalah peristiwa buruk
yang mungkin terjadi setiap saat pengobatan fase atau sampai dengan 6
bulan setelah akhir pengobatan : hasil dalam kematian, adalah mengancam
nyawa ; membutuhkan subjek rawat inap atau rawat inap yang ada
perpanjangan ; menghasilkan persisten atau signifikan cacat /
ketidakmampuan ; adalah cacat anomali / bawaan lahir . Setiap SAE ( sesuai
dengan definisi khusus studi ) dilaporkan oleh subjek atau terdeteksi oleh
penyidik lokal akan dikumpulkan selama persidangan dan harus
didokumentasikan dalam bentuk laporan kasus . ICD - 10 akan digunakan
oleh penyidik lokal untuk kode acara tersebut . The klinis Tentu saja dari SAE
akan diikuti sampai telah berubah
ke kondisi yang stabil atau sampai akhir tindak lanjut fase , apa pun yang
datang pertama . Dalam kasus SAE Komite Etika akan diinformasikan dalam
waktu 24 jam setelah SAE menjadi dikenal .
Masalah etika
Protokol penelitian akhir dan versi final tertulis bentuk informed consent telah
disetujui oleh Komite Etika Negara Federal Rhineland-Palatinate di Jerman

[referensi nomor 837.380.06 (5478) Komite Etika Universitas] dan Leipzig

[nomor referensi 218-2007]. prosedur ditetapkan dalam protokol ini, yang
berkaitan dengan perilaku, evaluasi, dan dokumentasi uji coba ini, yang
dirancang untuk memastikan bahwa semua orang yang terlibat dalam
persidangan mematuhi Good Clinical Practice dan prinsip-prinsip etika
dijelaskan dalam revisi saat Deklarasi Helsinki [30]. Sidang akan dilakukan
dalam menjaga dengan persyaratan hukum dan peraturan lokal. sebelum

dirawat di uji klinis, pasien harus persetujuan untuk berpartisipasi setelah

sifat, ruang lingkup, dan mungkin konsekuensi dari uji klinis telah dijelaskan
dalam bentuk dimengerti kepada mereka. Para pasien harus memberikan
persetujuan tertulis untuk berpartisipasi dalam penelitian termasuk
persetujuan mereka untuk mempublikasikan.
Diskusi
Ini adalah percobaan pertama untuk menentukan kemanjuran dari manualized STPP
tentang remisi depresi pada payudara pasien kanker . Hasil sekunder mengacu
pada perubahan kualitas hidup dan efek subtipe depresi pada hasil pengobatan .
Berbeda dengan studi sebelumnya kita diperlukan diagnosis depresi untuk masuk
studi dan kami menggunakan pengampunan depresi sebagai klinis yang relevan
kriteria hasil . Seperti kita ingin memberikan kontribusi terhadap psychooncological
berbasis bukti
perawatan kami memilih sebagai kontrol pengobatan kondisi seperti biasa . Kami
sadar bahwa kualitas pelayanan untuk individu pasien dalam kondisi kontrol dapat
bervariasi . Namun, kami benar-benar melakukan kondisi TAU ditambah dengan
merujuk pasien ke kanker berkolaborasi pusat konseling yang dapat memberikan
konseling individu atau rujukan lebih lanjut. Kami juga menaruh perhatian besar
untuk mengirim Temuan tertulis dan rinci tentang komorbiditas depresi diagnosis
untuk dokter umum dari semua pasien ( IG dan CG ) yang telah memberikan
persetujuan tertulis mereka untuk melakukannya . Kami pastikan bahwa kami
menilai secara cermat pemanfaatan pelayanan kesehatan aktual oleh semua pasien
selama kedua tindak lanjut . Seperti yang kita direncanakan untuk memberikan
intervensi untuk akut perawatan , kami merekrut pasien yang masih dalam
pengobatan aktif ( kemoterapi , radioterapi ) . Merekrut di utama klinik lokal kita
memastikan bahwa kita bisa menilai dan kontak pasien kanker payudara dengan
komorbiditas depresi . Kami menyadari , bagaimanapun, bahwa substansial proporsi
pasien akan menolak studi partisipasi merasa sangat terbebani dengan pengobatan
yang sedang berlangsung . berdasarkan non - responder analisis kami berniat untuk
menjawab pertanyaan , mana pasien tidak menerima psikoterapi pengobatan untuk
alasan apa [ 31 ] . Termasuk penting dimensi aliansi terapeutik dan kepribadian
dimensi membentuk pengalaman dan ekspresi dari depresi kami juga

memastikan siapa yang diuntungkan paling banyak dari pengobatan.

Penelitian sebelumnya dari STPP mengadaptasi pendekatan Luborsky et al.
[8,14] tidak menemukan perbedaan jenis kelamin tentang respon
pengobatan [9]. Psikoterapi suportif-ekspresif telah terbukti model kuat
pengobatan jangka pendek untuk berbagai macam gangguan mental. kami
Oleh karena itu, mengantisipasi bahwa hal itu akan mungkin untuk
mentransfer manual pengobatan juga untuk jenis lain kanker dengan
komorbiditas depresi lebih jarang dipelajari - khususnya pada pria.