Summary of Data Base

Identitas
Tn. S, 62th, Semolowaru Indah, Surabaya

Clue and Cue

-

Anamnesis
KU : BAB cair

RPS:
BAB cair 5x sehari sejak bulan Agustus.
BAB cair kadang setelah makan, minum,
kadang tidak bisa dipastikan waktunya. BAB
cair tidak disertai darah, lendir (-), bau (-).
Saat BAB tidak didahului nyeri perut,
kembung, mual, dan muntah. Pasien tidak
memperhatikan jumlah BAB cair.
Sebelumnya
pasien
mengeluh
mulai
pinggang ke bawah terasa linu dan susah
untuk dibuat berjalan. Keluhan ini dirasa
sejak lima tahun yll. Linu hilang timbul dan
memberat setelah pasien beraktivitas serta
pada malam hari. Awalnya pasien masih bisa
beraktivitas sehari-hari meski terserang linu.
Namun lama kelamaan linu dirasa memberat
hingga pasien memutuskan untuk berhenti
dari pekerjaan.
Pasien juga mengeluh nafsu makan dan berat
badan pasien turun18kg sejak bulan Agustus.
Riwayat transfusi darah (-) disangkal,
penggunaan tato (-) disangkal, kencing nanah
(-) disangkal, panas badan (-) disangkal,
batuk (-) lama disangkal,

th

Tn.S, 62
Diare kronis
Mialgia
Loss of appetite
Weight loss
Dehidrasi sedang
Hipokalemi
Hiponatremi

Problem List
-Diare Kronis

Initial
Diagnose
.Diare
Kronis
dengan
dehidrasi
sedang

Diagnosa
- Feses
lengkap
- Antibodi anti
HIV (ELISA)
Kultur feses,
darah, dan
urine
_Colonoskopi
setelah anti
HIV keluar
hasilny

Planning
Terapi
Monitoring
Bed rest
- Subyektif
Replaceme (keluhan
pasien)
nt
- Vital sign
cairan!!
Simtomati -BAB
(warna,
k!!!
Perbaikan bentuk,
konsistensi,
kalium
elektrolit! frekuensi)
!!
-

Drip
KCl+RL
12,5 mEq
(28tpm)
Injeksi
Ceftriaxo
ne 2x1
gr???
Ditunda
Inj
Ondancet
ron 2x1
ampul
prn ??
(mual
muntah??
)
Biodiar
3x2 tablet

Edukasi
-Bed rest
- Informasi
pada keluarga
tentang
penyakit dan
prognosis
pasien.

RPD :
Pasien tidak pernah sakit seperti ini.
Pasien pernah berobat ke dokter dan ahli
pengobatan tradisional namun keluhan linulinu tidak membaik.
DM (-) disangkal, HT (-) disangkal
RPK:
Tidak ada yang sakit seperti ini dikeluarga
DM (-) disangkal, HT (-) disangkal,
RPSos:
Pasien bekerja sebagai pegawai proyek
bangunan.
Pasien merokok 1 pak per hari sejak 15 thn
yll
Pasien minum kopi 3-4 gelas sehari
Pmx.fisik :
KU : tampak lemah
Kesadaran : CM
GCS : 456
VS:
T : 130/80 mmHg
N : 100x/m
T ax:36,3 C
RR: 20x/m
Kepala : a/i/c/d:-/-/-/-, mata cowong
Leher:dbN (tidak ada pembesaran kelenjar)
Thorax :
Paru:
I: bentuk dada simetris, gerak nafas
simetris,
P:normochest

P: son +/+
A: vesikuler+/+, Rh-/-, Wh-/Cor:
I: iktus tidak tampak
P: iktus tidak kuat angkat
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 tungggal, M (-), g (-)
Abd :
I : flat, undistended
P:, nyeri epigastrium -, H/L tdk teraba,
Turgor kulit
P: timpani
A: BU + N
Ekstr Superior : edem (-), AHKM +/+
Ekstr Inferior : edem (-), AHKM +/+
DL
Hb: 12,2g/dL
Leukosit : 8.690/mm3
Trombosit : 396.000/mm3
Hct : 33,2%
K/Na/Cl
K : 2,8 mmol/L
Na : 122 mmol/L
Cl : 96 mmol/L