RSUP. DR.

SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
/MASALAH KOLABORASI
Bersihan jalan napas tidak efektif (00031),
berhubungan dengan :
Lingkungan : asap, asap rokok, inhalasi
asap, perokok pasif.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, mucus banyak, sekresi yang
tertahan, adanya jalan nafas buatan,
bendaasing di jalan nafas, sekresi di
bronkus, eksudat di alveoli.
Fisiologi : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkial, penyakit
paru obstruksi kronis, infeksi, asma,
alergi.
Data subjektif :
Gelisah

Data objektif :
Dispnea.
Penurunan suara nafas.
Orthopnea.
Suara nafas tambahan : rales, ronkhi,
crakles, wheezing.
Batuk tidak efektif atau tidak dapat
batuk.
Produksi sputum.
Sianosis.
Kesulitan bicara.
Mata melebar.

RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan perawatan
selama ...................... bersihan
jalan nafas tidak efektif teratasi
dengan kriteria hasil:
Status respiratori : kepatenan
jalan nafas.
Status respiratori : pertukaran
gas.
Status respiratori : ventilasi
klien tidak mengalami
tersedak.
Klien mempunyai RR
dalam kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt(5-14tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Klien mampu
mengeluarkan sputum
dari jalan nafas.
Tidak ada suara nafas
tambahan.
Klien mampu bernafas
dengan mudah.
Klien tidak mengalami
dispnea saat istirahat.
Tidak ada sianosis.
Pa O2 35-45
Pa CO2 80-100
Perfusi ventilasi
seimbang.

NO . RM :
Lantai :
EVALUASI HASIL

RENCANA TINDAKAN

TANGGAL TERATASI

Manajemen jalan nafas.

Suktion jalan nafas.
Buka jalan nafas.
Lakukan suktion endotrachel atau nasotracheal.
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan
mengurangi dispnea.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Monitor status hemodinamik
Monitor respirasi dan oksigenasi
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik

Nama
Nama

Paraf

Paraf

Perubahan ritme atau frekuensi nafas.