KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN

Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id

FORMULIR EDIT DATA SISWA

(Form A.3)
Nama Kab/Kota
: CIAMIS
Nama Provinsi
: JAWA BARAT
Tanggal Pengajuan : 8 Oktober 2013
No

NPS
N

Nama
Sekolah

NIS
N

Nama
Siswa

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

L
/
P

Aga
ma

2021
1565

SMAN 1
CIAMIS

996
131
508
8

M. FIKRI
AZIS

TASIKMALA 5 JULI
YA
1996

ISLA
M

2021
1565

SMAN 1
CIAMIS

996
131
508
8

MUHAMMA
D FIKRI
AZIS

TASIKMALA 7 MEI
YA
1996

ISLA
M

1.
*)

**)

Keterangan:

Alamat
DUSUN
PASAR
SALASA RT
02/02
NOMOR 94
DESA
CIKONENG
KECAMATAN
CIKONENG
KABUPATEN
CIAMIS
DUSUN
PASAR
SALASA RT
02/02
NOMOR 94
DESA
CIKONENG
KECAMATAN
CIKONENG
KABUPATEN
CIAMIS

Ting
kat
(kela
s)
XIIIPA 1

YENI
SURYANI

XIIIPA 1

YENI
SURYANI

Nama Ibu
Kandung

*) Diisi Data Lama

Ciamis, 8 Oktober 2013
**) Diisi Data Baru

Kepal
a Sekolah