PENDAHULUAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan
epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Berbagai penelitian di
Eropa, Amerika Serikat, dan Australia menunjukkan bahwa resiko terjadinya
patah tulang tidak hanya ditentukan oleh densitas massa tulang,melainkan juga
oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan kerapuhan fisik (frailty) dan
meningkatnya risiko untuk jatuh. Densitas massa tulang dan ayunan tubuh (sway),
keduanya, merupakan faktor prediktor untuk risiko terjadinya patah tulang yang
lebih tinggi.(1,2)
Faktor-faktor risiko terjadinya patah tulang pada mereka yang mengalami jatuh
juga telah diteliti.Didapatkan data bahwa ada hubungan yang kuat antara frekuensi
(jumlah) kejadian jatuh dengan risiko terjadinya patah tulang.Untuk mengetahui
dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik
tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan
fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan
membengkok, memutar, dan tarikan.(1,2)
Fraktur terdiri dari : (1) luka; (2) stress yang berulang; atau (3) kelemahan
abnormal pada tulang (fraktur patologis). Kebanyakan fraktur terjadi secara tibatiba dan trauma, yang terlalu banyak mungkin terjadi secara direct atau
indirect.Trauma langsung (direct) menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan
terjadi fraktur pada daerah tekanan, fraktur yang terjadi biasanya bersifat
komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma tidak langsung
(indirect) disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah
yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat
menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak
tetap utuh.(1,3)
Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada usia lanjut.
Sebagian besar pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan
puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis sangat nyata sehingga insidensi
fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan
umur dalam pengkajian kependudukan.Faktor risiko lainnya termasuk penyakit
bone-losing atau bone weakening seperti osteomalacia, diabetes, stroke, alkoholik

dan penyakit kronik. Selain itu, orang yang tua sering mengalami kelemahan otot
dan

keseimbangan

tubuh

yang

buruk

menyebabkan

peningkatan

kecenderunganuntuk jatuh.(3)
Hubungan antara fraktur leher femur dengan post-menopausal bone loss dapat
menstimulasi ketertarikan pada screening untuk osteoporosis dan tindakan
profilaktik pada penduduk yang beresiko. Fraktur leher femur jarang terjadi pada
orang berkulit hitam (negro) daripada orang berkulit putih dan orang Asia. Alasan
untuk fenomena ini belum diketahui secara pasti.(3)
EPIDEMIOLOGI
Lebih dari 250.000 fraktur panggul yang ditemukan oleh United States setiap
tahun (50% melibatkan leher femur), dan angka tersebut dua kali lipat akan
berkembang hingga tahun 2040. Rata-rata umur terjadinya sekitar 77 tahun pada
wanita dan 72 tahun pada pria. Insidennya terjadi 80% pda wanita, dan terjadi dua
kali lipat setiap 5 sampai 6 tahun pada wanita dengan umur > 30 tahun. Insiden
pada pasien yang lebih muda sangat jarang dan hal ini berhubungan dengan
trauma high-energic.(4)
Faktor risiko meliputi jenis kelamin perempuan, ras kulit putih, usia lanjut,
kesehatan yang buruk, penggunaan tobacco dan alcohol, fraktur terdahulu,
riwayat jatuh, kadar estrogen yang rendah.(4)
ANATOMI
Bagian-bagian khas dari tulang panjang terdiri dari 3 bagian: (5,6)
Diafisis (batang) adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian
ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar dan tebal,
penuh dengan sumsum tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi
sebagian besar bagian dalam tulang panjang, tetapi kemudian diganti oleh
sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. Sumsum
kuning yang terdapat pada diafisis tulang orang dewasa, terutama terdiri dari
sel-sel lemak.
Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang.
Daerah ini terutama disusun oleh tulang kanselus (tulang trabekular atau

tulang spongiosa) yang mengandung sel-sel hematopoetik. Pada orang

dewasa, aktifitas hematopoietic menjadi terbatas hanya pada sternum dan
krista iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk aktif
lagi bila diperlukan. Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah
yang cukup luas untuk perlengketan tendon dan ligamen pada epifisis.
Epifisis adalah tulang akhir (biasanya artikular), bentuk dari pusat osifikasi
sekunder. Sumsum merah terdapat juga di bagian epifisis. Lempeng epifisis
adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan
hilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi
tulang panjang yang bersatu dengan metafisis. Sehinga pertumbuhan
memanjang tulang berhenti.

Gambar 1. Struktur Tulang.(6)

Karakteristik tulang femur :(6)

Merupakan tulang panjang

Proksimal femur
Caput : hampir bulat (2/3)
Collum : anteversi dari batang

 Trochanter mayor : lateral

Trochanter minor : postero-medial

Batang : tubular, arah anterior

Linea aspera posterior : insersi pada fascia dan otot

Femur distal : 2 kondilus

Medial : terbesar, paling posterior
Lateral : lebih anterior dan proksimal
Troklea : anterior artikular depresi diantara kondilus

Suplai darah
Caput/collum : arteri primer femoralis sirkumfleks medialis (juga lateral
arteri Femoralis sirkumfleks dan arteri ligamentum teres)
Batang : arteri nutrient (dari femur profunda)

Gambar 2. Tulang Femur.(6)

Gambar 3. Hip dan Femur.(6)

Kaput femur mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu: (1, 6)
a

Pembuluh darah intramedular di dalam leher femur

Arteri sirkumflex lateral yang mensuplai daerah anterior
Arteri sirkumflex medial yang mensuplai daerah posterior
Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi
Di sepanjang extracapsularfemoral neck, merupakan percabangan dari
extracapsular ring
Di sepanjang intracapsular femoral neck, lanjutan intracapsular pada arteri

servikal untuk second intracapsular ring pada dasar caput.

Pembuluh darah dari ligamentum teres (arteri teres kapitis)
Melewati ligamentum teres pada percabangan fovea interosseous terminal.

Pada saat terjadi fraktur pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah
retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur
transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas
yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh
darah, periosteum yang rapuh serta hambatn dari cairan sinovia.(1)

Gambar 4.Suplai darah pada caput femur.(6)

FISIOLOGI BONE HEALING

1. Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil
yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada
daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.
Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong
dan dapat mengalami robekan akibat teanan hematoma yang terjadi sehingga
dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan
lakunanya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan
kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin
avaskuler tulang yang mati pada sisi fraktur segera setelah trauma.1
2. Fase proliferasi seluler subperiostenal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan.Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik
yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta
pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler
dalam kanalis medularis.Apabila terjadi robekan yang hebat pada
periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel
mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.Pada tahap
awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel
osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik
sifatnya lebih cepat dari tumor ganas.Jaringan seluler tidak terbentuk dari
organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa
minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi
jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung
tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.1
3. Fase pembentukan kalus
Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen
sel dapat yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblas
membentuk tulang rawan.Tempat osteoblast diduduki oleh matriks
interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium

membentuk suatu tulang yang imatur.Bentuk tulang ini disebut sebagai

woven bone.Pada pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah
terlihat dan merupakan indikasi radiologic pertama terjadinya penyembuhan
fraktur.1
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)
Woven boneakan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblast yang menjadi
struktur lamellar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.1
5. Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian
yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.
Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik
dan tetap terjadi proses osteblastik pada tulang dan kalus eksterna secara
perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediate berubah menjadi tulang
yang kompak dan berisi system Haversian dan kalus bagian dalam akan
mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.1

Gambar 5. Penyembuhan Fraktur.(6)

MEKANISME TRAUMA

Low energy trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena jatuh dari
tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi

dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi

High-energy trauma : Biasanya pada kecelakaan lalu lintas

Stress-fraktur : Biasanya pada atlet, penari balet, atau pasien dengan

osteoporosis atau osteopeni.2,3

KLASIFIKASI
a

Klasifikasi berdasarkan anatomi : (7)

Subcapital

Transcervical

Basocervical

Klasifikasi Garden : (1)

Tingkat I : Fraktur tidak lengkap atau tipe abduksi atau impaksi

Tingkat II : Fraktur lengkap tanpa adanya pergeseran
Tingkat III
: Fraktur langkap disertai dengan sebagian pergeseran tetapi
masih ada perlekatan
Tingkat IV
: Fraktur lengkap disertai dengan pergeseran penuh

Gambar 6. Klasifikasi menurut Garden.6

Klasifikalis Pauwels
Berdasarkan sudut fraktur dari bidang horizontal : (1,7,8)

Tipe I

: Berdasarkan garis orientasi fraktur. Fraktur dengan garis fraktur

30
Tipe II : Risiko tinggi pada komplikasi dengan peningkatan garis vertikal

fraktur. Fraktur dengan garis fraktur 50

Tipe III : Risiko tertinggi pada osteonekrosis dan nonunion.Fraktur dengan
garis fraktur 70.

Gambar 7. Klasifikasi menurut Pauwel.7

GAMBARAN KLINIS

Pasien dengan displaced frakturleher femurbiasanyatidak dapat berjalan,

denganshortening danrotasieksternalpada tungkai bawah. Pasien yang
terkena impaksiatau fraktur stresmungkinterlihatkurang jelas, sepertinyeri
pada kapsulanterior, rasa sakitsaat kompresiaksial, sedikit deformitas, dan

mungkin dapatmenanggung berat badan.(4)

Nyerijelas padasaatmenggerakanpinggul, dengan kemungkinannyeritekan

aksialdannyeribilaselangkangan di palpasi.(4)
Riwayat yang akuratsangat pentingdalamfrakturrendah

energiyang

biasanya terjadi padaorang yang lebih tua. Didapatkanriwayatkehilangan

kesadaran, sinkopsebelumnya, riwayat kesehatan, nyeri dada, nyeri
pinggulsebelumnya(fraktur
injurysangat

pentingdan

patologis),
kritisdalam

dan

statusrawat

jalanpre-

menentukanpengobatan

yang

optimaldandisposisi.(4)
Harus dilakukan penilaian padapergelangan tangandan bahupada orang
tuakarena10%berkaitan dengncederaekstremitas atas. (4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui jenis fraktur serta klasifikasi dan
dapat ditentukan jenis pengobatan serta prognosisnya.Pergeserandinilaioleh
bentukabnormal

dari

garistulang

danderajat

ketidakcocokangaris

trabekularyangpadacaput femoraldan lehersertasupra-acetabular (innominate)

daribagianpanggul.

Impaksi

atau

Frakturundisplaced

sebaiknya

dilakukansetelahinternalfiksasi, sedangkanfraktur displacedmemilikitingkat yang

tinggi padanon-uniondannekrosisavaskular. (1,3)

Gambar 8. Fraktur leher femur sesuai klasifikasi Garden.(3)

PadaGarden

Ifractures,

caput

ataumiringkevalgusdanimpaksi

femurdalam

keleher

femur.

keadaanposisi

normal

Korteksmedialmungkinutuh.

strestrabekulacaput femoralbiasanyaselarasdengantrabekulainnominate.(3)
Pada

Garden

IIfractures,caput

femoral

berada

di

tempat

yang

biasanyadangarisfrakturmungkin sulituntuk dibedakan.(3)

PadaGarden

IIIfractures,

femoralmiringkeluar

dari

anteroposteriorx-ray
posisidan

menunjukkancaput

tandatrabekularyangtidak

sejalan

dengantulanginnominate; hal ini karenafragmen proksimalmempertahankan

hubungan denganneck stumpdanterdorong keluardarialignment.(3)
Pada Garden IVfractures,trabekulacaput femoralbiasanyaselarasdengantulang
innominate;
kontak

alasannya

denganleher

dalamsoketacetabular.(3)

adalah
femur

bahwafragmenproksimaltelah
danterletak

padaposisi

kehilangan
yangnormal

PENATALAKSANAAN
Pengobatan tergantung dari jenis dan pergeseran fraktur :(1)
1

Konservatif

Traksi kulit

Spik panggul

Tindakan operasi
Operasi dilakukan apabila terjadi pergeseran fraktur. Pengobatan operatif
hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa
muda maupun dewasa tua karena :

Perlu reduksi yang akurat dan stabil

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah
komplikasi.

Jenis-jenis operasi :(1)

Pemasangan pin
Pemasangan plate dan screw
Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa :
Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)
Hemiartroplasti
Artroplasti total

KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :(1)
1 Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,
2

decubitus.
Nekrosis avaskuler kaput femur
Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai
pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.Apabila lokalisasi fraktur
lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih

besar.
Nonunion
Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami
union terutama pada fraktur yang bergeser.Komplikasi lebih sering pada
fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal.Ini disebabkan karena

vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak
adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler.Metode pengobatan nekrosis
4

5
6
7

avaskuler tergantung penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.

Osteoartritis
Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis
avaskuler.
Anggota gerak memendek.
Malunion.
Malrotasi berupa rotasi eksterna.

DAFTAR PUSTAKA
1

Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Penerbit PT

Yarsif Watampone; 2006. p. 355-6, 364-5,398, 431-4.

Setiati S, Laksi P W. Gangguan Keseimbangan, Jatuh, dan Fraktur. In :

Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, et.al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Ed. 5. Jakarta: InternaPublishing; 2009. p. 821-2

Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and

Fractures. 9th Ed. London: Hodder Arnold; 2010. p. 677, 847-852

Koval K J, Zuckerman J D. Handbook of Fractures. 3th Ed. Lippincott

Willias & Wilkins; 2006. p. 319-325

Carter M A. Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi. In : Price S A,

Wilson L M, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Ed. 6. Jakarta : EGC; 2003. p. 1358

Thompson J C. Netters Concise Orthopaedic Anatomy. 2nd Ed. New York:

Saunders; 2010. p. 2, 14-5, 251, 253, 255, 274.

Mostofi S B. Fracture Classifications in Clinical Practice. London:

Springer; 2006. p.44-5

8 Miller M D. Review of Orthopaedics. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 2004.

p.552-3