SURAT - KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .......................................................

Pekerjaan

: .......................................................

Alamat

: .........................................................................................................
..........................................................................................................

Memberi Kuasa Penuh kepada :

Nama

: .......................................................

Pekerjaan

: .......................................................

Alamat

: .........................................................................................................
..........................................................................................................

Untuk mengurus *perpanjangan Pajak / STNK / Balik Nama / Rubah Fungsi / Rubah
Jenis / Rubah Warna / Rubah Bentuk / Hilang STNK * kendaraan milik saya Np.Polisi
BG........................................................ data-data lengkap terlampir (BPKB, STNK, CekFisik,
Identitas diri dan surat keterangan lainnya).
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Seperlunya.

Palembang, ..................................201 ....

Yang Diberi Kuasa

..........................................................

*Coret yang tidak perlu

Yang Memberikan Kuasa

...........................................................