SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum:
.. menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah, bahwa
Almarhum bertempat tinggal terakhir di Komplek UIN Jln. Ibnu Taimia III No:. RT.
02/06, Kelurahan Pisangan, Kecamatan Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan, dan
telah meninggal dunia pada tanggal .. di .., semasa hidupnya
Almarhum telah menikah dengan seorang perempuan yang bernama: ., yang
saat ini masih hidup dan dari hasil perkawinannya telah dikaruniai orang anak yang
sampai saat ini masih hidup yaitu :
1. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

2. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

3. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

4. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

5. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

6. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

Demikian kami para Ahli Waris yang sah dari Almarhum: Drs. H. Djafar, tidak ada ahli
waris lain selain nama tersebut di atas, Surat Pernyataan ini kami buat dengan
sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani/rohani, serta tidak ada unsur paksaan/pengaruh
dari pihak lain. Dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan saksi dan
aparat terkait.

Tangerang Selatan, . Januari 2012

Tanda tangan para Ahli Waris
1. anak

1.

2. anak

2.

3. anak

3.

4. anak

4.

5. anak

5.

6. anak

6.

7. Nama Ibu

7. Tanda tangan ibu

Saksi-saksi

Ketua RT 03

Ketua RW 06

(Syarif Hidayat Yusuf)

(Drs. H. Rustan SA.)

Lurah Pisangan

(H. Idrus Asenih Kurnain, SE)