1.

System komputerisasi
adalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan
Kelebihan
akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi
antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan
kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas.
1.
Catatan dapat di baca
2.
Catatan yang siap tersedia
3.
Produktivitas bidan/perawat membaik
4.
Mengurangi kerusakan catatan
5.
Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
6.
Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7.
Saran, pengingat dan peringatan klinis
8.
Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
9.
Laporan tercetak secara otomatis
10. Dokumentasi sesuai standar profesi
11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
13. Ketersediaan data
14. Pencegahan kesalahan pemberian obat
15. Mempermudah penetapan biaya
16. Mencetak instruksi pemulangan
Kekurangan
malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas,
penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan
beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi
dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan
keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien,
pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE,
pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan
perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan
dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system
computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer,
keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan
evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi.
2. POR
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
Tahap
Data Dasar

Daftar Masalah
Daftar Awal Rencana
Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan Perkembangan (Proses Note )
Kelebihankekurangan
Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya
ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan checklist untuk diagnosa kebidanan
dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu
untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.
Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

3. SOR
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu

Tahap
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus
Keku kele
Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

4. CBE
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Tahap
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya
serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
Format
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa

h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
Keku kele
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

5. Kardex
Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan
tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi
terbaru.
Tahap
lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan
instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan
diagnosis dan catatan perkembangan SOAP.
Keuntungan
1.
Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi
perawatan yang berinteraksi dengan pasien.
2.
Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau
kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat
dalam catatan permanen.
3.
Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat
dan sangat berguna bagi perawat.
4.
Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
5.
Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
terhadap adanya pengkajian normal.
6.
Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin.
Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.

7.
Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu
yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Kekurngn
1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan
dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan.
2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse,
RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat
yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN).
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system
pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada
berbagai alat dokumentasi.
4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE.
5.
Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini
lebih luas diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan.
Prinsip
a.
Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan
jelas
b.
Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
c.
Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari
pengadilan yang buruk

6. Progress note
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi
masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan
informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan
dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat
untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan
ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiaptiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
7. PIE
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah,
intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi
proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis
keperawatan.
Kapan digunakan

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan
pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri
tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan
intervensi sesuai yang telah direncanakan

Karakteristik PIE
1.
Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8
jam)
2.
Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3.
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4.
Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5.
Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf
I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6.
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
7.
Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas)

Keuntungan
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian
Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
Pembatasan rencana inter
vensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

8. Narrative
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan
sistem pencatatan yang fleksibel.
Kapan digunakan
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat
di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat

atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format
yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi
pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
Keku kele
Keuntungan catatan naratif
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari
kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif
1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut
3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien
secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam
4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis
pasien secara menyeluruh
5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
Prinsip
1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai
(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)
2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif objektif.
Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana
asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang
diprediksi.
3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis
pasien.
5. Catat semua pernyataan/evaluasi

9. Flowsheet
Tujuan
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet
kapan digunakan
1. Activity of Daily Living (ADL) kebiasaan sehari-hari
2. Vital sign

3. Keseimbangan cairan
4. Observasi
5. Pemberian obat-obatan
Keunkele
Keuntungan :
1. Meningkatkan kualitas yang
2. Mudah dibaca
3. Pendokumentasian kebidanan > tepat
4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan
5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama
Kerugian :
1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi
2. Medical record menjadi lebih luas
3. Design formal mungkin ada form yang tidak diinginkan

Design follow sheet/check list

- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal
- Design yang baik harus ada instruksi/kunci
Element pada flow sheet/check list
1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.
2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.
3. Ada judul
4. Penggunaannya biasa pada pengkajian
Petunjuk penggunaan flow sheet
1. Lengkap format gunakan check () atau cross (x)/lingkaran.
2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.
3. Bubuhkan tanda tangan.
4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data
Kapan digunakan
Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis.
.