KIAT MEMPERSIAPKAN RUMAH

SAKIT MENYONGSONG
AKREDITASI BERSTANDAR
INTERNASIONAL*
Dr.dr.Sutoto,M.Kes**
*Disampaikan Pada Konggres ke XII PERSI, Seminar Tahunan Patient Safety, dan
Hospital Expo ke XXV,Jakarta. Oktober 2012
**Ketua Umum PERSI Pusat

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes

Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 20052008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 20082010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)
2008-2010

PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)::
3. Kepala Puskesmas Purwojati
Purwojati,, Banyumas,
Banyumas, Jawa Tengah,1978
Tengah,1978--1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang
Jatilawang,, Banyumas,jawa Tengah., 19791979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 19921992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 20052005-2010
8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb
Feb--sept 2010)

POKOK BAHASAN
1. Akreditasi Sebagai Tren Dunia dalam
Perumah-sakitan Masa Kini
2. Implementasi Sebagai Kunci Sukses
Akreditasi Versi 2012 Berstandar
Internasional
3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi
2012
4. Kiat Sukses Implementasi Akreditasi Baru
Berstandar Internasional
5. Kata Akhir

Accreditation: A World Trend

The U.S., Canada, and Australia have the oldest

accreditation systems
In Europe, Germany, France, Ireland, and Spain have new
accreditation systems
In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing
national accreditation programs
The WHO, World Bank, and development banks
recognize and endorse the accreditation model
The International Society for Quality in Health Care
(ISQua) accredits accrediting bodies

International Hospital
Accreditation

Joint Commission International (JCI): Thailand,

Singapore, India, malaisya, South America, Egypt,
Jordan, Hungary, Turkey and Croatia
Trent Accreditation Scheme aka Trent (U.K.,
Europe, Hong Kong, Malta, Philippines)
The United Kingdom Accreditation Forum
(UKAF)
Australian Council for Healthcare Standards
International (ACHSI)
Canadian Council on Health Services Regulation
(CCHSA)

Akreditasi Dalam UU no 44
tentang RS
PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Implementasi Sebagai Kunci

Sukses Akreditasi Versi 2012

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

SALAH IDENTIFIKASI SPERMA

OPERASI

SALAH ORANG

OPERASI SALAH KAKI

3. Cara Dan Proses Survei

Akreditasi Versi 2012

DASAR HUKUM AKREDITASI

UU no 44 tentang RS
PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS

BARU
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd
Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.

19

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Baru
Standar
Kelompok I
Kelompok II
Kelompok III
Kelompok IV
Total :

161
153
6
3
323

Elemen
Penilaian
436
569
24
19
1048
20

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
21

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III
(high-alert)
Sasaran lV
operasi
Sasaran V
Sasaran VI

: Ketepatan identifikasi pasien

: Peningkatan komunikasi yang efektif
: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
: Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

22

Hasil Penilaian Survei

Akreditasi Baru
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PRATAMA
DASAR

MADYA

UTAMA

PARIPURNA

KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
Perkenalan
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU
, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
1.
2.

LAMA SURVEI
JUMLAH

JUMLAH HARI

TEMPAT TIDUR

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR MANAJEMEN

RS
Kelas Pratama

KATEGORI SURVEIOR
MEDIS

PERAWAT

(MJ)

(MD)

(PW)

2 hari

2 orang

1/0 orang

1/0 orang

1 orang

< 300 TT

3 hari

3 orang

1 orang

1 orang

1 orang

301 700 TT

4 hari

4 orang

1/2 orang

1/2 orang

1 orang

701 1000 TT

4 hari

5 orang

1/2 orang

1/2 orang

1/2 orang

Diatas 1000 TT

4 hari

6 orang

1/2/3 orang

1/2/3 orang

1/2 orang

Pembagian Tugas Surveior

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Surveior Manajemen
MJ

1.
2.
3.

MPO
PMKP
TKP

4. MFK
5. KPS
6. *MKI

Surveior Medis
MD

1.
2.
3.

APK
AP
PP

4. PAB
5. MKI
6. *KPS

Surveior Perawat
PW

1.
2.
3.
4.

HPK
PPK
PPI
SKP

5. MDGs
6. *KPS
7. *MKI

Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Sasaran MDGs
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)

9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

26

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan:
Alamat
:

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit
pada tanggal.......................................................... dan menyatakan
bersedia :
Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi rumah sakit.

................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

PRESENTASI DIREKTUR TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DAN MDGS

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri
sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit

Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen
lingkungan, manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik
spesifik, terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium

Telusur Lingkungan
Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana

keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan

non pasien
Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas
yang dibuat oleh RS
WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg
pengelolaan fasilitas untuk :

Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.

Mencegah kecelakaan dan bahaya.
Mempertahankan kondisi aman.
Melaksanakan rencana darurat.
Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS
TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG

MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT

GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

Pasien diberi penjelasan :
1. Ruang lingkup dari persetujuan umum misal tes dan
pengobatan mana yg masuk dalam persetujuan umum
2. Tentang tes dan pengobatan mana memerlukan
persetujuan khusus (informed consent)
3. Bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam
proses pelayanan.
Penetapan dokumentasi persetujuan umum dalam rekam
medis pasien:
Pelepasan informasi pasien untuk
asuransi/perusahaan/keluarga
Peraturan barang berharga milik pasien
Keinginan Privasi

Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT
TERTULIS
1. Sebelum operasi atau
prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk
sedasi yang moderat dan
dalam
3. Sebelum penggunaan darah
atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan
tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi.

WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

Tujuan
MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA
PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM
SOLVING TERKAIT KINERJA RS
Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)
Direktur Utama rumah sakit.
Para Direktur rumah sakit
Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.
Ketua SPI
Ketua Komite Medis.
Komite mutu

SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA

MASALAH YG DIBAHAS:
Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan

pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.

STANDAR YG DIBAHAS
TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI
YANG DIBAHAS
Struktur organisasi.
Uraian misi rumah sakit.
Anggaran belanja.
Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).
Manajemen sumber daya manusia.
Rencana manajemen informasi.
Rencana manajemen mutu.
Lembar kerja peraturan dan perundangan.

4.KIAT MEMPERSIAPKAN RS MENYONGSONG

AKREDITASI VERSI 2012
1. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik

pemlik , direksi, staf medis, staf

keperawatan dan seluruh staf rumah sakit
2. Menyusun personil dan pokja yang
bertanggung jawab terhadap penyusunan
kebijakan dan prosedur serta implementasi
dan monitoring terhadap standar akreditasi
3. Melaksanakan telusur internal
4. Bila perlu meminta bimbingan dan survei
simulasi dari KARS

DASAR
1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Millenium Development Goals (MDGs)

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2
bab
Dan rata 2 group
mayor
nilai = > 80 %
Masing-masing bab
Dan rata2 group
minor
nilai = > 20%

MADYA
1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goals (MDGs)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing masing bab

Dan Group MAJOR
nilai = > 80 %

Masing masing bab

Dan group MINOR
nilai = > 20%

UTAMA
1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goals (MDGs)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

MAYOR
nilai = > 80 %

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MINOR
nilai = > 20%

PARIPURNA
1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goals (MDGs)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MAYOR
NILAI
STANDAR = >
80 %

PERSIAPAN AKREDITASI VERSI 2012

Tambah Proses

Monitor Evaluasi Perbaiki

Kembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru

Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

6 - 24 Bulan

KESIMPULAN
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir, yang
bertujuan meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus pada
pasien dan dengan budaya dan semangat Continuous
improvement
Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi versi 2012
adalah:
Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemilik
, direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumah
sakit
Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab
terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta
implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi
Melaksanakan telusur internal
Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS