LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

MENINGOENCEPHALITIS

Oleh:
Nabila Sindami, S.Ked
Joande Necisa, S.Ked
Ayu Fadhilah, S.Ked

Pembimbing :
dr. H. Hasnawi, Sp.S (K)

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2013

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

Meningoencephalitis

Oleh:
Nabila Sindami, S.Ked
Joande Necisa, S.Ked
Ayu Fadhilah, S.Ked
Telah diterima sebagai salah satu syarat kepanitraan klinik senior periode 15 Juli
19 Agustus 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
/ RSMH Palembang.
Palembang, Juli 2013
Pembimbing

dr. H. Hasnawi, SpS(K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. Identifikasi
Nama

: Ny. LL

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Lubuk Seberuk Dusun III OKI

Agama

: Islam

MRS

: 12 Juli 2013

II. Anamnesis
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena kejang umum tonik
klonik yang timbul 3 hari SMRS.
Kurang lebih 4 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik
klonik, frekuensi lebih dari 10 kali per hari. Interictal dan post ictal penderita
sadar. Kurang lebih 3 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik
frekuensi lebih dari 10 kali per hari bertambah sering, interictal dan post ictal
penderita tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-) mulut mengot (-) bicara pelo
b.d.d, riwayat demam (+), riwayat sakit kepala (+) riwayat mual muntah (+)
Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit jantung (-), riwayat batuk pilek (+), riwayat batuk lama (-),
riwayat kejang dalam kehamilan (+) eklampsia bulan Maret 2013.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis: (12 Juli 2013)
Kesadaran

: GCS E4M6V4

Jantung

: HR 66x/menit, m(-),g(-)

Gizi

: cukup

Paru-paru : tidak ada kelainan

Nadi

: 66 x/menit

Hepar

: tidak ada kelainan

Pernapasan

: 20 x/menit

Lien

: tidak ada kelainan

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Extremitas : lihat status neurologikus

Suhu

: 36.00C

Status Psikiatrikus:
Sikap

: kooperatif

Ekspresi Muka

: biasa

Perhatian

: normal

Kontak Psikis

: baik

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
Ukuran
Simetris
Hematom
Tumor

: Brachiocephali
: normocephali
: simetris
: (-)
: (-)

Deformitas
: (-)
Fraktur
: (-)
Nyeri fraktur : (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Pulsasi
: tidak ada kelainan

LEHER
Sikap
Torticolis
Kaku kuduk

: lurus
: (-)
: (+)

Deformitas
: (-)
Tumor
: (-)
Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Memutar Kepala

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus
Mengulurkan Lidah

Kanan

Kiri

Tidak ada deviasi

Tidak ada deviasi

Fasikulasi

Atrofi Papil

Disartria

Kanan

Kiri

FUNGSI MOTORIK
LENGAN
Gerakan

Lateralisasi ke kiri

Kekuatan

Lateralisasi ke kiri

Tonus

Meningkat

Meningkat

Klonus
Refleks Fisiologis

Biceps

Meningkat

Meningkat

Triceps

Meningkat

Meningkat

Radius

Meningkat

Meningkat

Ulna

Meningkat

Meningkat

Refleks Patologis

Hoffman Tromner

Leri

Meyer

Trofik
TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan

Kiri

Lateralisasi ke kiri
Lateralisasi ke kiri
Meningkat

Meningkat

Klonus

Paha

Kaki

Refleks Fisiologis

KPR

Meningkat

Meningkat

APR

Meningkat

Meningkat

Refleks Patologis

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Mendel Bechterew

Abdominal skin reflex

Upper

Middle

Lower

Tropik

SENSORIK
Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Tidak ada kelainan

Defekasi

: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: (-)

Lordosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Deformitas

: (-)

Tumor

: (-)

Meningocele

: (-)

Hematoma

: (-)

Nyeri ketok

: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk
Kerniq
Lasseque
Brudzinsky
- Neck
- Cheek
- Symphisis
- Leg I
- Leg II

Kiri
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Athetosis

: (-)

Ballismus

: (-)

Dystoni

: (-)

Myocloni

: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: (-)

Afasia sensorik

: (-)

Apraksia

: (-)

Agrafia

: (-)

Alexia

: (-)

Afasia nominal

: (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH (12 Juli 2013)
Hb

: 11,6 g/dl

( 11.7-15.5 )

Ht

: 34

( 38-44 )

Eritrosit

: 4.050.000/mm3

(4.20 4.87 x 106)

Leukosit

: 11.000/mm3

( 4500 - 11.000 )

LED

: 46/mm3

( < 20 )

Trombosit

: 239.000

( 150.000 450.000 )

BSS

: 89 mg/dl

Cholestrol total

: 150 mg/dl

( < 200 )

HDL

: 23 mg/dl

( > 65 )

LDL

: 105 mg/dl

( < 150 )

Trigliserida

: 103 mg/dl

( 40-200)

Uric Acid

: 2.8 mg/dl

( < 5.7 )

Ureum

: 18 mg/dl

( 16.6 48.5 )

Kreatin

: 0.39 mg/dl

( 0,50 0.90 )

Na+

: 141 mmol/l

( 135 155 )

K+

: 3,2 mmol/l

( 3,6 5,5 )

CT-Scan Kepala: Susp SOL di regio temporal dekstra

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:
Penurunan Kesadaran + Hemiparese sinistra spastik
Kaku kuduk
Kejang umum tonik klonik

Diagnosis Topik:
Meningen, encephalon

Diagnosis Etiologi:
Susp meningoencephalitis
dd/ Susp SOL di temporal dekstra

VI. PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m
- O2 canul 2L/menit

- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang (bolus lambat)

- Fenitoin cap3x100 mg IV
- Inj. Ceftrixone 2x2 gr IV (skin test)
- Inj. Dexametason 4x1 amp IV
- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
- Sukralfat syr 3xII c
- Vit B1B6B12 3x1 tab
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: dubia

RESUME
I. IDENTIFIKASI
Ny. LL, 18 Tahun, OKI, MRS 12 Juli 2013
II. ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena kejang umum tonik
klonik yang timbul 3 hari SMRS.
Kurang lebih 4 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik
klonik, frekuensi lebih dari 10 kali per hari. Interictal dan post ictal penderita
sadar. Kurang lebih 3 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik
frekuensi lebih dari 10 kali per hari bertambah sering, interictal dan post ictal
penderita tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-) mulut mengot (-) bicara pelo
b.d.d, riwayat demam (+), riwayat sakit kepala (+) riwayat mual muntah (+)
Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit jantung (-), riwayat batuk pilek (+), riwayat batuk lama (-),
riwayat kejang dalam kehamilan (+) eklampsia bulan Maret 2013.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran

: GCS E4M6V4

Nadi

: 66 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Suhu

: 36.00C

Status Neurologikus
Fungsi Motorik
Fungsi Motorik

Lengan

Tungkai

Kanan
Gerakan
Kekuatan
Tonus

Kiri

Kiri

Lateralisasi ke kiri
Meningkat

Meningkat

Klonus
Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis

Kanan

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

+B

+B

Fungsi sensorik

: Tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif

: Tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: Tidak ada kelainan

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait & keseimbangan

: belum dapat dinilai

Gejala rangsang meningeal

: kaku kuduk (+), kernig (+), lasseque (+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah
Hb

: 11,6 g/dl

Ht

: 34%

Eritrosit

: 4.050.000/mm3

Leukosit

: 11.000/mm3

LED

: 46/mm3

Trombosit

: 239.000

BSS

: 89 mg/dl

Cholestrol total

: 150 mg/dl

HDL

: 23 mg/dl

LDL

: 105 mg/dl

Trigliserida

: 103 mg/dl

Uric Acid

: 2.8 mg/dl

Ureum

: 18 mg/dl

Kreatin

: 0.39 mg/dl

Na+

: 141 mmol/l

K+

: 3,2 mmol/l

CT-Scan Kepala: Susp SOL di regio temporal dekstra

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:
Penurunan Kesadaran + Hemiparese sinistra spastik
Kaku kuduk
Kejang umum tonik klonik

Diagnosis Topik:
Meningen, encephalon

Diagnosis Etiologi:
Susp meningoencephalitis
dd/ Susp SOL di temporal dekstra

VI. PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m
- O2 canul 2L/menit
- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang (bolus lambat)
- Fenitoin cap3x100 mg IV
- Inj. Ceftrixone 2x2 gr IV (skin test)

- Inj. Dexametason 4x1 amp IV

- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
- Sukralfat syr 3xII c
- Vit B1B6B12 3x1 tab
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia

ANALISIS KASUS
Diagnosis banding etiologi :
1. Meningitis
Gejala :
- Demam
- Sakit kepala
- Kaku kuduk
- Mual dan muntah
- Penurunan kesadaran
- Kejang

Gejala yang ditemukan pada pasien

- Demam (+)
- Sakit kepala (+)
- Kaku kuduk (+)
- Mual dan muntah (+)
- Penurunan kesadaran (+)
- Kejang (+)

2. Encephalitis
Gejala :
- Demam
- Sakit kepala
- Kaku kuduk
- Mual dan muntah
- Penurunan kesadaran
- Kejang

Gejala yang ditemukan pada pasien

- Demam (+)
- Sakit kepala (+)
- Kaku kuduk (+)
- Mual dan muntah (+)
- Penurunan kesadaran (+)
- Kejang (+)

3. SOL
Gejala :
Gejala yang ditemukan pada pasien
- sakit kepala
- Sakit kepala (+)
- mual muntah
- Mual dan muntah (+)
- kelemahan pada tungkai dan
- Lateralisasi ke salah satu sisi
kaki
(+)
- kejang
- Kejang (+)
- penurunan kesadaran
- Penurunan kesadaran (+)
Pemeriksaan penunjang :
- CT-Scan : S.O.L.

Pemeriksaan penunjang :
CT-Scan : Susp. SOL di temporal

Pada laporan ini diajukan kasus penderita perempuan berusia 18 tahun yang
datang ke IGD RSMH dengan keluhan kejang umum tonik klonik. Keluhan ini
terjadi secara perlahan atau tidak mendadak sejak 4 hari sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit hati,
maupun penyakit ginjal. Dari informasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa

kejang dapat disebabkan oleh proses intrakranial tetapi bukan yang bersifat
neurovaskuler dan proses ekstrakranial (metabolik) dapat dieksklusi tetapi harus
dikonfirmasi dahulu dengan pemeriksaan fisik maupun laboratorium. Sebelum
mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami perubahan perilaku menjadi
agresif dan perubahan status mental (bicara inkoheren). Pasien juga mengalami
gejala-gejala lain seperti demam yang tidak terlalu tinggi, mual, muntah, dan nyeri
kepala. Gejala-gejala tersebut memberikan dugaan kuat diagnosis ke arah proses
intrakranial.
Pada pemeriksaan fisik umum kesadaran menurun dengan GCS E4M6V4,
tekanan darah 120/80 mmHg dan tanda vital lain dalam batas normal, tidak
ditemukan ikterik pada sklera, serta thoraks dan abdomen dalam batas normal.
Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal berupa kaku
kuduk, Lasseque dan Kernig sign serta pada sistem motorik terdapat lateralisasi ke
kiri. Refleks fisiologis meningkat dan ditemukan adanya refleks patologis
Babinsky pada kedua tungkai. Hasil pemeriksaan fisik mengkonfirmasi diagnosis
banding yang telah disusun dari hasil anamnesis yaitu kejang umum tonik klonik
yang disebabkan oleh proses intrakranial berupa inflamasi pada pada meningen
(ditemukan tanda rangsang meningeal) dan parenkim otak (penurunan kesadaran,
defisit neurologis berupa lateralisasi ke kiri).
Ensefalitis, yang merupakan proses inflamasi pada parenkim otak, dapat
menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau fokal. Meski terutama
melibatkan parenkim otak, meningen atau selaput otak juga sering terlibat
sehingga dikenal istilah meningoensefalitis. Bakteri, virus, jamur, dan proses
autoimun dapat menyebabkan ensefalitis. Etiologi ensefalitis pada umumnya
infeksius tetapi dapat juga noninfeksius (misalnya pada proses demyelinisasi pada
acute disseminated encephalitis). Pada pasien ini dari anamnesis tidak dapat
memastikan agen etiologi, namun diakui ada riwayat demam dan batuk pilek
dangejala menyerupai flu memungkinkan penyebabnya adalah virus. Gejala
prodromal umum dari ensefalitis virus berlangsung selama beberapa hari dan
berupa demam, nyeri kepala, mual dan muntah, letargi, dan mialgia.

Gejala lain termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal.

Pada pemeriksaan fisik dicari tanda-tanda yang mendukung infeksi virus. Tandatanda ensefalitis dapat bersifat difus maupun fokal, termasuk:

perubahan status mental dan/atau kepribadian (paling seirng)

tanda-tanda fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan disfungsi autonom

gangguan motorik

ataksia

gangguan nervus kranialis

disfagia

tanda rangsang meningeal

disfungsi sensorimotor unilateral.

Kemungkinan diagnosis banding SOL belum dapat disingkirkan karena

adanya riwayat eklampsia yang dialami pada bula Maret 2013 lalu. Eklapsia dapat
menyebabkan perdarahan intrakranial terutama di subarachnoid dan dapat
menimbulkan gejala berupa sakit kepala, kejang dan penurunan kesadaran.
Dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa CT scan untuk memastikan
kemungkinan adanya SOL pada penderita ini.
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi
temuan klinis dan menegakkan diagnosis. CT scan dengan atau tanpa kontras
dilakukan sebelum pungsi lumbal untuk mencari tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial, hidrosefalus obstruktif, atau efek massa. CT scan juga membantu
dalam diagnosis diferensial. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik
dibandingkan CT scan kepala untuk menunjukkan kelainan pada perjalanan awal
penyakit.
Pada pasien ini pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan
leukositosis yang tidak terlalu tinggi (11.000/mm3). Pada CT scan tanpa kontras
terlihat gambaran ventrikulomegali ringan dan gambaran girus serebri yang
menghilang. Jumlah leukosit yang tidak terlalu tinggi konsisten dengan infeksi
virus (non-bakterial).
Komplikasi yang dapat terjadi pada ensefalitis adalah kejang, syndrome of
inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH), peningkatan tekanan

intrakranial, dan koma. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda telah terjadi
kejang.
Penanganan kasus ensefalitis secara umum bersifat suportif dengan
pengecualian ensefalitis akibat herpes simpleks dan varicella-zoster. Tujuan
penanganan pasien akut adalah pemberian dosis pertama asiklovir, dengan atau
tanpa antibiotik atau steroid, secepat mungkin dalam 30 menit sejak pasien
datang. Sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan kultur darah hendaknya
diambil sebelum terapi dimulai. Bahkan pada kasus ensefalitis tanpa komplikasi,
kebanyakan ahli merekomendasikan pemeriksaan neuroimaging (MRI, atau CT
scan apabila MRI tidak tersedia), sebelum melakukan pungsi lumbal.
Pada pasien ini pengobatan pengobatan yang diberikan berupa cairan
rumatan NaCl 0,9% gtt xx/m, antibiotik Ceftriaxone injeksi 2 x 2 gram (iv)
sebagai terapi antimikroba empiris, Dexamethasone injeksi 4 x 1, Fenitoin cap 3 x
100mg, Diazepan injeksi 1 amp apabila kejang, dan Ranitidine injeksi 3 x 50 mg
(iv) untuk mengatasi efek samping kortikosteroid terhadap lambung dan
mencegah stress ulcer. Pasien tidak diberikan terapi antiviral asiklovir sedangkan
berdasarkan analisis pada kasus ini terdapat kemungkinan agen etiologinya adalah
virus.
Selama perawatan di rumah sakit pasien menunjukkan kemajuan klinis yang
baik dengan perbaikan tingkat kesadaran meskipun belum sepenuhnya normal.
Meskipun demikian terdapat defisit neurologis berupa hemiparese sinistra. Pasien
meminta pindah rumah sakit sebelum masa perawatan selesai setelah dirawat
selama 4 hari atas alasan sosial. Berdasarkan penilaian klinis, prognosis pada
pasien ini at vitam: bonam dan at functionam: dubia.