LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktek
Asuhan Keperawatan Pd. Tn. H. SR
Dengan Cedera Kepala Berat dan Sub Dural Hematoma
Di Ruang Observasi Intensif RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal: 12 s.d 16 Nopember 2001

Mahasiswa

Mengetahui
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Harmayeti, SKp
Nip.

Nip.

LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
PENGERTIAN
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan.
PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit /
100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada
fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium
dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan
arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

CEDERA KEPALA PRIMER
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
1.

Gegar kepala ringan

2.

Memar otak

3.

Laserasi

CEDERA KEPALA SEKUNDER

1.

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2.

Hipotensi sistemik

3.

Hipoksia

4.

Hiperkapnea

5.

Udema otak

6.

Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di
duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri

karena itu sangat

berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling
sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran

Nyeri kepala

Muntah

Hemiparesis

Dilatasi pupil ipsilateral

Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler

Penurunan nadi

Peningkatan suhu

Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya
terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi
dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau
beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

Nyeri kepala

Bingung

Mengantuk

Menarik diri

Berfikir lambat

Kejang

Udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya

pembuluh darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Komplikasi pernapasan

Hemiplegia kontra lateral

Dilatasi pupil

Perubahan tanda-tanda vital

Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Hemiparese

Dilatasi pupil ipsilateral

Kaku kuduk

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem
persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi,
jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
2. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan,
hubungan klien dengan penanggung jawab.
3. Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran / GCS ( < 15 )

Convulsi

Muntah

Dispnea / takipnea

Sakit kepala

Wajah simetris / tidak

Lemah

Luka di kepala

Paralise

Akumulasi sekret pada saluran napas

Adanya liquor dari hidung dan telinga

Kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan

sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat
penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
4. Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,
disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif,
perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak
karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX,
XII.
5. Pemeriksaan Penujang

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti :

perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan

subarachnoid.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrkranial

Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan

penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan
Konservatif:

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:

1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak

2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,
dan rehabilitasi.
Tujuan:
1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh
keluarga sebagai sumber informasi.
Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul adalah:
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan
sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)
5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.
6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.
Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.
Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.
Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera
kepala adalah :
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari
pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x

lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi
terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan
meningkatkan resiko infeksi.

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm
karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau
masalah terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan

yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang
tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila

sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus
dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk

semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan
sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Rasional :

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat

kesadaran.
Respon
terhadap

motorik

menentukan

stimulus

eksternal

kemampuan
dan

indikasi

berespon
keadaan

kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius
dan untuk menentukan refleks batang otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan
tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah
terganggunya abduksi mata.
2. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran

dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang
irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi
terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
1. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
2. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin
dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.
3. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan
tekanan intrakrania.
4. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Dapat menurunkan hipoksia otak.
5. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti
osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan
udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan
edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian
oksigen otak
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )
Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan

mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan
kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa
nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus
dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang
ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan
meningkat.
Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan
dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang
menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.
Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.
Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.
Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera
kepala adalah :
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari
pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x

lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi
terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan
meningkatkan resiko infeksi.

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm
karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau
masalah terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan

yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang
tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila

sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus
dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk

semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan
sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional :

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat

kesadaran.
Respon
terhadap

motorik

menentukan

stimulus

eksternal

kemampuan
dan

indikasi

berespon
keadaan

kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius
dan untuk menentukan refleks batang otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan
tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah
terganggunya abduksi mata.
6. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat

kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan
yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi
terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
7. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada
vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
8. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin
dan hindari

konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

9. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan
tekanan intrakrania.
10. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Dapat menurunkan hipoksia otak.
11. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti
osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan
udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan
edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian
oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan

mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan
kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa
nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus
dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang
ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan

meningkat.
Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan
dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang
menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.

ASUHAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan
Tujuan
Gangguan
perfusi Mempertahankan
jaringan
sehubungan

Rasional

Implementasi

otak dan memperbaiki Monitor dan catat status Refleks membuka mata
dengan tingkat kesadaran neurologis dengan meng- menentukan

udem otak

fungsi motorik.

Ditandai dengan:
Subyektif:

Intervensi
Independent:

gunakan metode GCS.

pemulihan

tingkat kesadaran.
Respon motorik menen-

Kriteria hasil :

tukan kemampuan beres-

Tanda-tanda vital

pon

stabil, tidak ada

eksternal

peningkatan

keadaan kesadaran yang

intrakranial

baik.

terhadap
dan

stimulus
indikasi

Reaksi pupil digerakan

oleh saraf kranial oculus
motorius

dan

untuk

menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area

Evaluasi

cedera dan tanda awal

Monitor

tanda--tanda peningkatan

vital tiap 30 menit.

intracranial

tekanan
adalah

ter-

ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan
penurunan diastolik serta
penurunan tingkat kesadaran

dan

tanda-tanda

peningkatan

tekanan

intrakranial. Adanya pernapasan

yang

irreguler

indikasi terhadap adanya

Pertahankan

posisi

ke- peningkatan metabolisme

pala yang sejajar dan sebagai reaksi terhadap

tidak menekan.

infeksi.

Untuk

menge-

tahui tanda-tanda keadaan

syok

darahan.

akibat

per-

Perubahan kepala pada

Hindari

batuk

yang satu

sisi

dpt

menim-

berlebihan, muntah, me- bulkan penekanan pada

ngedan, pertahankan pe- vena
ngukuaran

urin

jugularis

dan

dan menghambat aliran darah

hindari konstipasi yang otak,

berkepanjangan.

untuk

itu

meningkatkan

dapat
tekanan

intrakranial.
Dapat mencetuskan resObservasi
lindungi

kejang
pasien

dan pon

otomatik

pening-

dari katan intrakranial.

cedera akibat kejang.

Kolaborasi:

Kejang

terjadi

akibat

Berikan oksigen sesuai iritasi otak, hipoksia, dan

dengan kondisi pasien.

kejang dpt meningkatkan

tekanan intrakrania.

Berikan obat-obatan yang

diindikasikan

deng- an

tepat dan benar .

Dapat

menurunkan

hi-

poksia otak.
Membantu

menurunkan

tekanan intrakranial secara

biologi

kimia

seperti osmotik diuritik

untuk
sel-sel

menarik air dari

otak

sehingga

dapat menurunkan udem

otak,

steroid

(dexame-

tason) utk menurunkan

inflamasi,

menurunkan

edema jaringan. Obat anti

kejang utk menu-runkan
kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri
efek

negatif

dari

peningkatan

tekanan

intrakranial.

Antipiretik

untuk menurunkan panas

yang dapat mening-katkan
pemakaian ok-sigen otak.
Tidak efektifnya pola Mempertahankan
napas

Independent:

sehubungan pola napas yang Hitung pernapasan pasien Pernapasan

dengan depresi pada efektif

pusat napas di otak.

melalui dalam satu menit

ventilator.

cepat

dari pasien dapat menimbulkan alkalosis res-

Ditandai dengan:
Subyektif:

yang

piratori dan pernapasan

Kriteria evaluasi

lambat meningkatkan te-

Penggunaan

otot

kanan Pa Co2 dan me-

bantu napas tidak

nyebabkan asidosis res-

ada, sianosis tidak Cek pemasangan tube

piratorik.

ada

atau

tanda-

tanda hipoksia tdk

Untuk memberikan ven-

ada dan gas darah

tilasi yang adekuat dalam

dalam batas-batas

pemberian tidal volume.

normal.

Observasi ratio inspirasi

dan ekspirasi pada fase

ekspirasi biasanya 2 x Sebagai kompensasi terlebih

panjang

dari perangkapnya udara ter-

inspirasi

hadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan

kelembaban

dan suhu pasien

Keadaan dehidrasi dapat
mengeringkan sekresi /
cairan
Cek

selang

paru

ventilator menjadi

setiap waktu (15 menit)

sehingga

kental

meningkatkan

dan
resiko

infeksi.
Adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya
Siapkan ambu bag tetap volume
berada di dekat pasien

kan

pengaliran
dan

menimbul

penyebaran

yang tidak adekuat.

udara

Membantu
ventilasi

memberikan
yang

adekuat

bila ada gangguan pada

ventilator.
Tidak

efektifnya Mempertahankan

kebersihan
napas

Independent:

jalan jalan napas dan Kaji dengan ketat (tiap 15 Obstruksi

sehubungan mencegah aspirasi

dengan penumpukan
sputum

menit) kelancaran jalan babkan

napas.

dapat

dise-

pengumpulan

sputum,

perdarahan,

Kriteria Evaluasi

bronchospasme

atau

Suara napas ber-

masalah terhadap tube.

Ditandai dengan :

sih, tidak terdapat

Subyektif:

suara sekret pada Evaluasi pergerakan dada Pergerakan yang simetris

selang dan bunyi dan auskultasi dada (tiap dan suara napas yang
alarm karena pe- 1 jam ).

bersih

ninggian

suara

sangan tube yang tepat

sianosis

dan tidak adanya penum-

mesin,
tidak ada.

indikasi

pukan sputum.

pema-

Lakukan pengisapan lendir Pengisapan lendir tidak

dengan waktu kurang dari selalu rutin dan waktu
15

detik

bila

banyak.

sputum harus

dibatasi

mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada Meningkatkan

setiap 2 jam.

untuk

ventilasi

untuk semua bagian paru

dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Keterbatasan aktifitas Kebutuhan

sehubungan

kecemasan

dan

secara kali melakukan tindakan meningkatkan kerja sama

adekuat.

Ditandai dengan :
Subyektif:

Penjelasan dapat mengu-

dgn pasien dapat ter- Berikan penjelasan tiap rangi

penurunan kesadaran penuhi

(soporos - coma )

dasar Independent :

pada pasien.

yang

dilakukan

pada

pasien dengan kesadaran

Kriteria hasil :
Kebersihan terja-

penuh atau menurun.

ga,

kebersihan Beri

lingkungan

bantuan

ter- memenuhi

untuk Kebersihan

perorangan,

kebersihan eliminasi,

berpakaian,

jaga, nutrisi ter- diri.

mandi,

membersihkan

penuhi

sesuai

mata dan kuku, mulut,

dengan

kebutuh-

telinga, merupakan ke-

an, oksigen ade-

butuhan

dasar

akan

kuat.

kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat untuk
meningkatkan
nyaman,

rasa

mencegah

in-

feksi dan keindahan.

Berikan

bantuan

memenuhi

untuk

kebutuhan Makanan dan minuman

nutrisi dan cairan.

merupakan
sehari-hari

kebutuhan
yang

harus

dipenuhi untuk menjaga

kelangsungan

perolehan

energi. Diberikan sesuai

dengan kebutuhan pasien
baik jumlah, kalori, dan

Jelaskan pada keluarga waktu.

tindakan

yang

dapat

dilakukan untuk menjaga Keikutsertaan

lingkungan

yang

keluarga

aman diperlukan untuk menjaga

dan bersih.

hubungan

klien

keluarga. Penjelasan perlu

agar

keluarga

memahami
Berikan

bantuan

dapat
peraturan

untuk yang ada di ruangan.

memenuhi kebersihan dan

keamanan ling-kungan.
Lingkungan yang bersih
dapat mencegah infeksi
dan kecelakaan.
Kecemasan keluarga Kecemasan kelu- Independent:
sehubungan keadaan arga

dpt

ber- Bina

yang kritis pada pa- kurang

sien.
Ditandai dengan:

hubungan

percaya.

saling Untuk membina hubungan terapeutik perawat keluarga.

Kriteri evaluasi :

Dengarkan dengan aktif

Subyektif:

Ekspresi
tidak

wajah

dan empati, keluarga akan

menunjang

adanya
masan.

merasa diper-hatikan.

keceKeluarga Beri penjelasan tentang Penjelasan akan mengu-

mengerti

cara semua

berhubungan dgn tindakan

pasien.Pengetahu-

prosedur
yang

dan rangi kecemasan akibat

akan ketidaktahuan.

dilakukan pada pasien.

Berikan kesempatan pada

an keluarga me-

keluarga untuk bertemu

ngenai

dengan

keadaan,

pengobatan

dan

Mempertahankan

tindakan
meningkat.

klien.

hubungan

pasien

dan

Berikan dorongan spiri- keluarga.

tual untuk keluarga.
Semangat
dapat

keagamaan

mengurangi

rasa

cemas dan meningkatkan

keimanan dan ketabahan
dalam menghadapi krisis.
Potensial
integritas

gangguan Gangguan
kulit integritas

Independent:
kulit Kaji fungsi motorik dan

sehubungan
immobilisasi,

dengan tidak terjadi

tidak

sensorik pasien dan

sirkuasi perifer

adekuatnya sirkulasi

Kaji kulit pasien setiap 8 Untuk menetapkan

perifer.

jam : palpasi pada daerah mungkinan

yang tertekan.

ke-

terjadinya

lecet pada kulit.

Ganti posisi pasien setiap Dalam

waktu

jam

2 jam. Berikan posisi diperkirakan akan terjadi

dalam sikap anatomi dan penurunan
gunakan
untuk
menonjol.

tempat
daerah

kaki jaringan

perfusi
sekitar.

ke
Maka

yang dengan mengganti posisi

setiap

jam

memperlancar

dapat
sirkulasi

tersebut. Dengan posisi

anatomi
tubuh

maka
tidak

gangguan,

anggota
mengalai

khususnya

masalah sirkulasi /perfusi

jaringan. Mengalas bagian
yang

menonjol

guna

mengurangi pe- nekanan

yang meng- akibatkan lesi
Pertahankan

kebersihan kulit.

dan kekeringan pasien :

Keadaan

lembab

memudahkan

akan

terjadinya

Massage dengan lembut kerusakan kulit.

di

atas

daerah

yang

menonjol setiap 2 jam Meningkatkan

sekali.

sirkulasi

dan elastisitas kulit dan

mengurangi

Pertahankan

kerasakan

alat-alat kulit.

tenun tetap bersih dan

tegang.

Dapat mengurangi proses

penekanan pada kulit dan
menjaga kebersihan kulit.

Kaji daerah kulit yang

lecet
eritema,

untuk
keluar

setiap 8 jam.

adanya Sebagai

bagian

untuk

cairan memperkirakan tindakan

selanjutnya.

Berikan perawatan kulit Untuk

mencegah

pada daerah yang rusak / tambah

luas

lecet setiap 4 - 8 jam kulit.

dengan
H2O2.

menggunakan

ber

kerusakan

Tidak efektifnya pola napas sehubungan Mempertahankan pola napas yang Independent:
dengan depresi pada pusat napas di otak. efektif melalui ventilator.

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Ditandai dengan:
Subyektif:

Kriteria evaluasi

Cek pemasangan tube

Penggunaan otot bantu napas tidak

ada, sianosis tidak ada atau tanda- Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x
tanda hipoksia tdk ada dan gas

lebih panjang dari inspirasi

darah dalam batas-batas normal.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien
Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas Mempertahankan jalan napas dan Independent:
sehubungan

dengan

penumpukan mencegah aspirasi

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

sputum
Kriteria Evaluasi
Ditandai dengan :

Suara napas ber-sih, tidak terdapat

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Subyektif:

suara sekret pada selang dan bunyi Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila
alarm karena pe-ninggian suara

sputum banyak.

mesin, sianosis tidak ada.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn Kebutuhan dasar pasien dapat ter- Independent :
penurunan kesadaran (soporos - coma )

penuhi secara adekuat.

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Kriteria hasil :

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Ditandai dengan :
Subyektif:

Kebersihan terja-ga, kebersihan

lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
penuhi sesuai dengan kebutuh- an,
oksigen ade- kuat.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-

Kecemasan

keluarga

kungan.
sehubungan Kecemasan kelu-arga dpt ber- Independent:

keadaan yang kritis pada pa-sien.

kurang

Bina hubungan saling percaya.

Ditandai dengan:
Subyektif:

Kriteri evaluasi :

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan

Ekspresi wajah tidak menunjang dilakukan pada pasien.

adanya

kece-masan.

Keluarga

mengerti cara berhubungan dgn Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

pasien.Pengetahu-an keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan
Potensial

gangguan

integritas

tindakan meningkat.
kulit Gangguan integritas kulit tidak Independent:

sehubungan dengan immobilisasi, tidak terjadi

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan

adekuatnya sirkulasi perifer.

sirkuasi perifer
Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan
gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam

sekali.
Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8
jam.
Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam
dengan menggunakan H2O2.

Dx. Keperawatan
Tujuan
Gangguan perfusi jaringan otak Mempertahankan
sehu-bungan dengan ude-ma otak

Rencana Tindakan
dan Independent:

memperbaiki tingkat kesadaran Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode
fungsi motorik.

GCS.

Kriteria hasil :

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Ditandai dengan:
Subyektif:

Tanda-tanda vital stabil, tidak

ada peningkatan intrakranial

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan

pe-ngukuran urin dan hindari kon-stipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang.

Kolaborasi:
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi klien.
Berikan obat-obatan yang di-indikasikan dengan tepat dan benar .

PENGKAJIAN
I.

II.

Identitas
Nama

: Tn. H. SN

Tgl. MRS : 13 Nopember 2001

Umur

: 50 thn.

Diagnosa : COB + SDH

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Banyu Ates Sampag

Pekerjaan

: -

Alasan MRS

: Klien tidak sadar dan mengalami gagal nafas

Nursing history

2.1 Riwayat penyakit

Pada tangga 13 Nopember pukul 09.00, klien mengalami terpeleset di tangga
kapal, kemudian terjatuh sehingga klien tidak sadarkan diri serta keluar darah
dari telinga dan mulut.
III.
1.

Observasi dan pemeriksaan fisik

Keadaan umum
Klien nampak lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, dower kateter,
NG tube dan post trepanasi.

2.

Tanda tanda vital

Suhu : 36,5 derajat Celsius, N : 91 x/menit, teratur dan lemah, T : 90/60 mmHg
RR : 26 x/menit, dan GCS : 1-1-2 total 5

3.

Body system

3.1 Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Pasien bernafas secara spontan lewat hidung , ada
retraksi dada . Suara napas tambahan stridor.
3.2 Kardiovasukuler (B2)
Terdapat edema pada kedua palpebra dan nampak hematoma, akral agak dingin,
sianosis dan HB 9,7 gr%.

3.3 Persarafan (B3)

Pasien sopuro komatus, GCS : 2 2 5, pupil isokor
Hasil CT Scan menunjukan cedera kepala bagian kiri dan ada sub epidural
hematom kiri, OF Fronto temporal parietal , post trepanasi dan terpasang
drainage tertampung 30 CC.
3.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1000 /9 jam
3.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5)
Klien dalam keadaan puasa. Kebutuhan cairan dan nutrisi dari cairan infus
dengan RD 5 : NaCl 0,9 = 1000:1000.
3.6 Tulang otot integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Akral agak dingin, turgor cukup, warna
kulit agak pucat.
3.7 Sistem endokrin
Tidak bisa dikaji.
4.

Pemeriksaan penunjang tgl 13 Nopember 2001

Hb

: 9,7 g/dl

Glukosa acak : 158

BUN

: 17

Kreatinin serum: 1,40

Elwktrolit:
Kalium
Natrium:14
Analisa Gas Darah:
PH

: 7,360

PCO2

: 36,2

PO2

: 190,7

HCO3

: 20

BE

: -5,4

: 4,5

5.

Terapi
Infus RD5: NaCl 0,9 = 1000:1000
Fosmysin 2 x 2 gr
Phenitoin
Manitol

3 X 10 mg
4 X 100 cc

Cimetidin

3 X 1 ampul

Toradol

3 x 10 mg

O2 nasal 6 l/mnt
ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN
Da ta
1.

Kemungkinan

Masalah

penyebab
Penurunan kesadaran

DS : DO : perdarahan sub epidural, cedera

Tidak

efektif

bersihan

pada pontal temporalis parietal kiri, Depresi

pada

jalan

pusat napas

pernapasan agonal, GCS 1 1 - 2, RR pernafasan

26x/menit,

terjadi

retraksi

dada.

Terdapat stridor

Reflek

batuk-,

lidah

menurun

dan

penumpukan sekret
2. DS : DO: Sub epidural hematoma, akral Sub epidural hematoma Gangguan perfusi
agak dingin, T= 90/60 mmhg, nadi 91
lemah. Kesadaran pre koma.

serebral
Aliran darah menurun
Oksigen menurun

3.

DS : DO : nampak lemah, total imobilisasi, Penurunan kesadaran

Keterbatasan

kesadaran menurun, GCS 1 1 2,

aktivitas

terpasang

monitor,

kateter, NG tube.

infus,

dower Penurunan

koordinasi

sensorik-motorik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.

Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan

sekret dan menurunnya pangkal lidah
Tujuan :
Setelah diberi tindakan dalam waktu 24 jam, jalan nafas bersih dan efektif
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih
tidak terdapat suara stridor
sianosis tidak ada, RR dalam batas normal (16 20x)
Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 60 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah
terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan
tidak adanya penumpukan sputum.

Berikan posisi ekstensi kepala.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum
banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua

bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hematoma pada sub

epidural.
Tujuan:
Setelah perawatan selama 1 x 24 jam oksigenasi otak terpenuhi.
Kriteria hasil:
Terjadi peningkatan kesadaran,
GCS Meningkat dari 1-1-2
Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal walaupun dengan bantuan.

Rencana tindakan
-Pertahankan posisi terlentang dengan kepala ekstensi untuk meningkatkan
aliran oksigen.
-Berikan oksigen nasal 6 l/menit untuk mencukupi kebutuhan oksigen yang
diperlukan.
-Monitor vital sign tiap 30 menit, untuk mengetahui perkembangan kondisi
otak.
-Monitor status neurologis dan GCS tiap 1 jam, untuk mengetahui keadaan
sensoris dan motorik.
-Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang dan anti muntah:
Phenitoin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00
Cemitidin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00
3.Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma)
Tujuan :
Setelah perawatan 2 x 24 jam kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara
adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan,

eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga,
merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan
minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk
menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam
14 Nopember

Tindakan keperawatan

2001

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

08.00

teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna

sputum, membantu perawatan diri (mulut, perawatan kulit)
mengkaji bunyi napas. Memonitor vital sign lewat monitor dan
mencatat pada lembaran observasi.
Meberi injeksi obat: Phenitoin 1 ampul dan cemitidin 1 ampul.

09.00

Memberi posisi terlentang dengan kepala ekstensi, Mengecek NGT,

mengobservasi keadaan akral. Mengobservasi intake dan aut put :
Infus 28 tetes/mnt, urine 400 cc.

10.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatkan

teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna
sputum,

11.00

Mengobservasi vital sign: T = 100/65, nadi 90x, RR 26x, GCS =

2-2-4. Akral hangat dan suara nafas stridor +, memberi manitol 11
cc.

15 Nopember
2001
14.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

teknik aseptic.

15.00

Memonitor vital sign: T = 110/70, nadi 90 kuat dan teratur, RR

26x/menit teratur, akral hangat, suara stridor +, GCS 2-2-5.

16.00

Memberi obat injeksi: Phenitoin 1 amp, cemitidin 1 amp, fosmysin

2 gr,

18.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

teknik aseptic.

EVALUASI

Tgl/jam Diagnosa keperawatan

14 Nop
12.30 1.Tidak
efektifnya
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret dan
menurunnya pangkal
lidah
2.
Gangguan
perfusi
serebral
berhubungan dengan
hematoma sub epidural.

Evaluasi
S: O:Sputum encer, stridor (+), tidak sianosis, sesak
berkurang, RR 26 x/mnt.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.

S:O: Tidak ada sianosis, T= 100/70, nadi 90 kuat

teratur, akral hangat, GCS: 2-2-5.
A: Masalah sebagian teratasi.
P: Observasi
perkembangan dan lanjutkan
intervensi.
3.
Keterbatasan S:aktifitas berhubungan O:Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene
dengan
penurunan terpenuhi.
kesadaran (coma)
A: Resiko masalah tetap terjadi
P: Intervensi dipertahankan

15 Nop
20.00

1.Tidak
efektifnya
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret.

S:O:Sputum agak encer, stridor+, tidak sianosis,

sesak berkurang, RR 26 x/mnt.
A: Masalah sebagian teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

2. Tidak efektifnya pola

napas
berhubungan
dengan depresi pada
pusat napas di otak.

S:O:Tidak ada sianosis, sesak berkurang, T: 110/70,

nadi 90 kuat dan teratur, RR 24, GCS= 2-2-5
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dipertahankan.

3.
Keterbatasan
aktifitas berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran (coma)

S:_
O:Kebutuhan nutrisi dan personal
terpenuhi. GCS 2-2-5.
A:Masalah tetap reisko
P: Intervensi dipertahankan

hygiene