KASUS PSIKIATRI

Pembimbing:
dr. Lahargo kembaren, Sp.KJ

Disusun oleh :
Nanda Anessa Minanti
030.09.168
Novia Alrosa
030.09.172
Teguh Imanuddin
030.08.238

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 18 AGUSTUS 2014 s/d 20 SEPTEMBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2014
1

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 46 tahun

Tanggal Lahir

: 12 Oktober 1967

Agama

: Islam

Suku bangsa /warga Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Janda

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Gunung putri Bogor

Tanggal Masuk RS.MM

: IGD tanggal 26 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dengan kakak dan keponakan pasien saat di IGD pada tanggal 26 Agustus
2014 dan Autoanamnesis di bangsal Arimbi RSMM pada tanggal 8 September 2014 dan
rekam medis.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk di rumah sejak 1 bulan SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 2 bulan yang lalu (Juni 2014) keluarga pasien mengatakan pasien mulai terlihat
suka menyendiri, suka berbicara sendiri, tertawa sendiri.
Sejak 1 bulan yang lalu (Juli 2014) menurut keluarga pasien sering ia terlihat marahmarah, mudah tersinggung, tidak bisa tidur dan mengganggu lingkungan di sekitar rumah serta
tidak mau melakukan perawatan diri seperti mandi, mengganti baju dan memakai sandal.
2

Sejak 3 hari SMRS pasien mengancam tetangganya dengan pisau dan menyiram
cucunya dengan kuah sop yang masih panas. Pasien mengaku bahwa hal tersebut ia lakukan
karena mendapat bisikan dari nabi khidir. Pasien mengaku bahwa nabi khidir sering datang
mengunjungi ke rumah sakit. Pasien yakin bahwa dirinya adalah istri nabi khidir. Pasien
merasa bahwa ada beberapa orang yang bersekongkol untuk mencelakakan dirinya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya : Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini
sebelumnya
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis lainnya, tidak pernah
operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah menggunakan narkoba dan minum alcohol tidak mengkonsumsi kopi dan
merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Kakak pasien tidak mengetahui riwayat kelahiran pasien
2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibunya dirumah, dengan masa menyusui sampai usia 1 tahun.
Pasien dekat dengan ibu dan bapaknya.
Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur
Pasien agak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya
Pasien lebih suka bermain dengan keluarga dibandingkan teman-teman
sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Pasien tidak suka menyiksa binatang

Pasien pemalu dan kurang suka bermain bersama teman-temannya
Prestasi pasien termasuk rata-rata disekolah
3

Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan bermain api

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien kurang memiliki banyak teman, pasien lebih
suka menyendiri dan tidak suka melakukan kegiatan diluar rumah
b. Riwayat Pendidikan
Lulus SD 6 tahun, SMP 3 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas dengan prestasi
rata rata.
c. Latar Belakang Agama
Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien taat beribadah
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Setelah lulus dari SMP pasien bercita-cita untuk melanjutkan pendidikan di bangku
SMA namun pasien sudah menikah.
b. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama orang tuanya dan kakaknya. Pasien beraktivitas
mengurusi rumah tangga.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien berstatus janda dengan dua anak
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya. Selama ini keuangan keluarga ditanggung oleh kakak pasien yang
bekerja sebagai pedagang. Ibu pasien tidak bekerja. Di keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit serupa dengan pasien.
F. Impian, Fantasi, nilai nilai
Pasien tidak mempunyai cita cita tertentu, ia hanya ingin mensiarkan agama.

POHON KELUARGA
4

Keterangan :
: : pria

: wanita
: Mengalami gangguan jiwa

: Pasien

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 8 september 2014 di bangsal Arimbi RSMM
A. Deskripsi Umum
1.

Kesadaran
Compos mentis

2. Penampilan Umum
Seorang wanita berumur sekitar 46 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai
dengan usianya, kulit kuning langsat, rambut cepak berwarna hitam bercampur putih,
tampak tenang. Pakaian cukup rapih dan tidak terlihat lusuh, tidak memakai alas kaki.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara pasien sedang duduk di kursi
Selama wawancara, pasien tenang, pasien bicara seperlunya, ada kontak
mata dengan pemeriksa, perhatian cukup baik. Selama wawancara pasien

kooperatif dalam menjawab pertanyaan, terlihat kaku, dan tampak curiga.

Setelah wawancara pasien ke ruang makan

4. Pembicaraan
5

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, suara
sedang, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa

: kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood

: Euthym

2. Afek

: Datar

3. Ekspresi afektif
a. Kestabilan
b. Kesungguhan
c. Keserasian
d. Pengendalian
e. Empati

: Stabil
: Echt
: Serasi
: Cukup
: Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :
Taraf Pendidikan

: Tidak sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan Umum

: Tidak baik

Kecerdasan

: Tidak baik

2. Daya konsentrasi :
Kurang. Pasien tidak bisa berhitung mundur 100-7

3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu

: Kurang baik. Pasien hanya dapat mengetahui siang atau

malam, tidak mengetahui jam, hari dan tanggal

Daya Orientasi Tempat

: Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit

Daya Orientasi Personal

: Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

6

4.

Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang

: Tidak Baik

Daya Ingat Jangka Pendek

: Tidak Baik

Daya Ingat Sesaat

: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang

sudah ia ceritakan sebelumnya

5. Pikiran Abstrak
: Tidak baik
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik (+) Pasien mendengar bisikan tausiyah nabi khidir

Halusinasi visual (+) Pasien melihat ada nabi khidir

Ilusi

: Tidak ada

2. Depersonalisasi

: tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas

: Pasien berbicara secara spontan dan lancar

Kontinuitas Pikiran

: Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah

ketujuan dan relevan

Hendaya Berbahasa

: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti
(neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa

2. Isi Pikir
Preokupasi

: Tidak ada

Waham

:Waham kebesaran pasien yakin bahwa dirinya adalah istri

nabi khidir
7

F. Pengendalian Impuls
Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik
atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik
2. Uji daya nilai
Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan
kepemiliknya
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi visual dan auditorik.
H. Tilikan

: Derajat I
Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami
gangguan jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 September 2014 pada pukul 16:00 wib
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Suhu
Status gizi
Kulit
Kepala

: Baik
: Kompos mentis
: 110/80 mmHg
: 20x/menit
: 92 x/menit
: Afebris
: Kesan gizi cukup
TB =155 cm BB = 46 kg BMI=19,14
: Sawo matang
: Tidak ada deformitas
8

Rambut
Mata
THT
Gigi dan mulut
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Hitam, bergelombang, pendek

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
: Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)

Kesan parase nervus kranialis

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni

(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita usia 46 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marahmarah dan mengamuk. Pasien suka menyendiri, suka berbicara sendiri, tertawa sendiri.
Pasien juga sulit tidur dan mengganggu lingkungan di sekitar rumah serta tidak mau
melakukan perawatan diri seperti mandi, mengganti baju dan memakai sandal.
9

Pasien mengancam tetangganya dengan pisau karena mendapat bisikan dari nabi khidir.
Pasien yakin bahwa dirinya adalah istri nabi khidir. Pasien mengaku bahwa nabi khidir sering
datang mengunjungi ke rumah sakit. Pasien merasa bahwa ada beberapa orang yang
bersekongkol untuk mencelakakan dirinya.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.
Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, kerapihan dan
kebersihan cukup. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kebesaran.
Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara
keseluruhan dapat dipercaya.Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi
medik lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : Skizofrenia paranoid
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F0009) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif. Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, marah-marah, sulit tidur,
halusinasi auditorik dan waham kebesaran. Pasien sudah menunjukan gejala perubahan
perilaku seperti menarik diri terhadap lingkungan, lebih suka berdiam diri dikamar, sering
tertawa dan bicara sendiri sejak 2 bulan yang lalu. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis
lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III,
dimana pada riwayat penyakit sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi auditorik
bentuk verbal berupa suara-suara dari orang tertentu, halusinasi visual , gangguan isi pikir
berupa waham kebesaran, dalam waktu lebih dari 1 bulan dan tilikan derajat I.
Diagnosis aksis II :
10

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan terdapat ciri kepribadian skizoid karena tidak
memiliki minat maupun menikmati hubungan dekat termasuk menjadi bagian dari keluarga,
hampir selalu memilih aktivitas seorang diri, tidak memiliki sahabat atau orang yang
dipercaya selain sanak saudara derajat pertama, menunjukkan emosi yang dingin, pelepasan
atau pendataran efektivitas.
Diagnosis aksis III :
Pada pemeriksaan fisik

dan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang

berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis
pada aksis III
Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga

: Tidak ada. Pasien tidak memiliki

masalah ataupun perselisihan

Masalah dengan lingkungan sosial

tetangga
Masalah pendidikan
Masalah pekerjaan
Masalah ekonomi

terhadap keluarganya
: Tidak ada. Pasien tegur sapa dengan
: Tidak ada.
: Tidak ada
: Ada. Suami pasien telah meninggal

sehingga kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh kakaknya.

Masalah akses ke pelayanan kesehatan
: Tidak ada. Rumah pasien tidak
terlalu jauh dari RS dan masih bisa
dijangkau

dengan

kendaraan umum

Diagnosis aksis V
Skala GAF :

GAF HLPY

: 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik)
11

Fungsi Psikologis
Fungsi sosial

: pasien terdapat halusinasi +, waham +

: pasien masih berkomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung
menyendiri

Fungsi perawatan diri

GAF Current

: pasien masih dapat merawat dirinya sendiri

: 60-51
( Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang )
: pasien halusinasi +, waham +
:pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan

Fungsi psikologi
Fungsi sosial

realita
Fungsi perawatan diri

: pasien kurang merawat dirinya sendiri

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah ekonomi

Aksis V

: GAF HLPY
GAF Current

: 70-61
: 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis

: Tidak terdapat faktor herediter

Psikologis

: Halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kebesaran

Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

12

A. Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa

B. Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian pasien, suami pasien telah meninggal dan pasien ditanggung oleh
kakaknya.

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg/hari
Haloperidol 3x5 mg/hari
Chlorpromazine 1x100 mg/hari
Sosioterapi

Pasien:
Axis I:

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau

permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat
teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif
yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang

penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan,
prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan
13

berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh
diatur oleh dokter.
Axis II :

Melakukan

Therapi Aktivitas

Kelompok

untuk

meningkatkan

sosialisasi

dan

keterampilan
Axis III : Axis IV :

Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan untuk
persiapan pulang kembali

Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar, untuk
mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin
Axis V :

Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri yang
baik

Keluarga:
-

Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan kepada pasien
Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS dan mengontrol pasien

untuk minum obat secara teratur

Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya sehari-hari
karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang positif

14