KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENDIDIKAN VOKASI
Jl. Veteran 12 - 16, Malang65145, Indonesia
Telp. +62-341-553240
http://vokasi.ub.ac.id
E-mail : vokasi@ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ON THE JOB TRAINING

Kepada:
Yth. Ketua Bidang Keahlian ___________________
Pendidikan Vokasi
Universitas Brawijaya
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: _____________________________________________

NIM

: _____________________________________________

Bidang Keahlian

: _____________________________________________

No Telephone

: _____________________________________________

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan On The Job Training dengan perusahaan

sebagai berikut:
Nama Perusahaan

: _____________________________________________

Alamat Perusahaan

: _____________________________________________

No Telephone/Fax

: _____________________________________________

Kontak Person

: _____________________________________________

Waktu Pelaksanaan

: _____________________________________________

Dengan Dosen Pembimbing :

Nama Dosen

: _____________________________________________

NIK/NIP

: _____________________________________________

No Telephone

: _____________________________________________

Demikian permohonan kami, atas perkenaanya kami sampaikan terimakasih.

Menyetujui,

Malang,

Ketua Bidang Keahlian

Mahasiswa

(___________________)

(___________________)

NB: lampirkan KHS semester 1-4 dan KRS semester 5

Pendidikan Vokasi 2014

Form P1-Pendaftaran On The Job Training